重症急性胰腺炎外科手术时机及方式探讨

作者：乔智 肖礼荣 宋海瑚 赵怡

【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）外科手术干预的时机、指征、方式的选择。方法 回顾分析2000年1月至2008年12月我院普外科收治的68例重症胰腺炎的临床资料。结果 68例重症急性胰腺炎患者30例非手术治疗，38例手术治疗，总死亡率11.8%（8/68），总治愈率88.2%（60/68），其中非手术组治愈率86.7%（26/30），手术组治愈率89.5%（34/38）。手术组的危重程度（APACHE-Ⅱ）评分明显高于非手术组。结论 正确地把握SAP的外科手术时机，合理地选择外科手术方式，才能达到最好的治疗效果。

【关键词】 重症胰腺炎 手术

［Abstract］ Objective To investigate the timing and procedure of surgical operation for severe acute pancreatitis（SAP）.Methods The clinical data of 68 patients with SAP from Jan.2000 to Dec.2008 were retrospectively analyzed.Results In this group，30 cases received non-operative treatment and 38 cases received surgical intervention.The overall mortality and overall curative rate were 11.8%（8/68），88.2%（60/68）.The curative rates in non-operative and in surgical operative group were 86.7%（26/30），89.5%（34/38）.The number of APACHE- Ⅱ was higher in surgical operative group than in non-operative group.Conclusion Appropriate choice of the time and procedure of surgical intervention is vital to the prognosis of SAP.

［Key words］ severe acute pancreatitis；operation

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病程凶险，变化迅速复杂，并发症多，病死率高达20%～40%［1］。随着本症病理生理过程的逐步揭示，临床检测手段的进步，治疗观念已转变为个体化治疗模式，注重控制和减少全身炎症反应综合征对器官的损伤，一旦出现严重感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症应及时手术。因此，把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节，开展综合性的个体化治疗，选择好手术时机和手术方法，明显提高救治成功率。本文介绍我院普外科诊治73例急性重症胰腺炎过程中对手术时机选择的经验和体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2000年1月至2008年12月共收治急性重症胰腺炎68例，其中男35例，女33例。年龄最小21，最大76岁，平均57.3岁。发病到入院时间5～36 h。所有病例均有突发性上腹部剧痛，恶心、呕吐，腹胀，伴腹膜刺激征，血淀粉酶增高，CT和超声检查提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死。病因分类：胆源性43例，非胆源性25例（酒精性7例；高脂血症、妊娠、腹部手术后及不明原因诱发者18例）。本组病例符合2007年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准［2］。

1.2 治疗方法 （1）基础治疗：包括吸氧、禁食、持续胃肠减压、维持酸碱及水电解质平衡、解痉、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖、静脉应用广谱抗生素，肠外营养支持逐渐过渡到肠内营养支持。（2）重症监护：在重症监护病房严密监测各项生命体征变化，随时调整治疗方案。包括机械通气，持续血液净化和超滤，输液泵控制药物的应用及经腹腔置管的灌洗和引流等。（3）手术时机：在基础治疗过程中发生腹腔感染、胆源性胰腺炎并胆道梗阻、消化道大出血、巨大胰腺假性囊肿等并发症时应及时手术。

1.3 治疗分组 按治疗方法分为非手术组、早期手术组和中转手术组。非手术治疗30例（44.1%）；入院5天内外科干预治疗者25例（36.8%）；入院后先行非手术治疗，3天后再进行手术干预13例（19.1%）。外科干预治疗包括：剖腹探查胰腺坏死组织清除加腹腔引流24例；腹腔镜胆囊切除9例；内镜胆道引流2例；经皮穿刺腹腔引流3例。

2 结果

68例患者治愈60例（88.2%），其中非手术治疗30例，治愈26例（86.7%）；手术治疗38例，治愈34例（89.5%），手术组的危重程度（APACHE-Ⅱ）评分明显高于非手术组。68例病例中并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）13例，急性肾功能不全8例，肝功能不全4例，心衰6例。死亡8例（12.8%），死亡原因为并发多器官功能衰竭7例，消化道大出血1例。

3 讨论

3.1 强调非手术治疗中，中转手术的重要性 随着治疗观念的更新、治疗技术的发展部分SAP患者经非手术治疗成功，但一部分较重患者由于过度依赖非手术治疗，常导致那些需要手术的病例失去治愈机会［3］。首先，在非手术治疗中，如坏死已感染，应及时做外科手术治疗。其次，出现囊肿样改变，也不能说不需要手术治疗，包裹性坏死感染病灶和胰腺脓肿在CT图像上常常呈现为囊肿样改变，如果囊肿样改变逐渐增大，或者出现临床症状，则需要手术引流。在SAP的治疗中我们实施解除胆道急性梗阻、减轻腹腔和腹膜后压力、腹腔冲洗腹腔引流等方式的外科干预在降低并发症发生率、提高治愈率、减少病死率方面起关键作用。对于SAP的外科干预不能一蹴而就，必须认识外科干预的局限性，试图通过外科手术彻底根治病变是不现实的，甚至适得其反。因为自发病开始，SAP就应被视为一种全身性而非局部性疾病。胰酶入血、SIRS、白细胞过度激活等一系列变化严重损害了机体内环境的稳定，SAP外科干预是曲折前进的过程。在Branum等［4］报道的50例SAP患者中，48%的患者经2～13次手术治疗，最长监护时间119天，最长住院时间124天。理想的疗效来自对个体化方案和综合治疗的深入理解，把握外科干预的时机、指征、方式是决定外科干预在治疗SAP中地位的关键。

3.2 外科干预的手术时机 SAP主要的手术指征是胰腺感染。通常坏死合并感染的时间是在2周以后，也有少数病人可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。临床观察到不少病人未等病情稳定就加重升高，过分强调延期、稳定可能延误病情，导致病死率［5］，尤其是已经出现SAP症状者，如未能把握好手术时机，就有可能导致严重的并发症或死亡。是否中转手术因根据临床表现、超声、动态CT、细菌学检查等情况来决定，尽可能避免在病情发展的高危期手术，对病程持续发展者要争取时机及早手术。我们认为出现以下情况应手术处理：（1）胆源性胰腺炎经24～48 h保守治疗病情无改善，黄疸加重。（2）SAP合并其他急腹症（出血、消化道穿孔等）。（3）经非手术治疗腹膜炎体征加重，持续高热、白细胞显著升高，有早期感染表现者。感染的诊断需结合临床和增强CT扫描做出判断。CT扫描中如出现气泡征，则确诊感染存在，但无气泡征并不能排除感染的存在，因此CT诊断一定要结合临床。如果判断有困难，可在CT或超声引导下做细针穿刺，标本做涂片染色和细菌培养。

3.3 外科手术方式的选择 （1）纤维十二指肠镜或腹腔镜。对机体干扰小、创伤小手术后恢复快，可清除坏死病灶，降低腹腔及腹膜后压力，可在胰周准确放置引流，有利于手术后灌洗，对胆源性SAP是最佳处理方式之一。我们对9例胆源性SAP行腹腔镜胆囊切除术，术后无一例死亡。（2）剖腹探查。以简化手术为原则，目的是减压、引流、清除坏死组织及解决胆道梗阻。我们对5例脏器功能呈进行性加重的暴发性急性胰腺炎，进行早期手术引流；对6例在治疗中出现坏死感染，CT证实的病人进行坏死组织清除及小网膜引流灌洗术，都取得良好效果。（3）CT或超声引导下经皮穿刺置管引流。本组病例中有3例行经皮穿刺置管引流，创伤小、安全有效。经皮穿刺的指征：急性液体积聚范围渐进性增大，或引起腹内高压及腹腔间室综合征，或出现压迫邻近器官症状；胰腺假性囊肿 ＞6 cm或出现压迫症状或继发感染；怀疑为胰腺感染性坏死形成胰周脓肿，必须充分引流。总之，对SAP的治疗应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或晚期手术。主张先对各重要脏器功能进行支持，度过反应期［6］，再根据病情发展决定手术时机。一般行超声或CT检查区分胆源性和非胆源性SAP，胆源性SAP有梗阻者急诊手术或内镜治疗。非胆源性SAP行CT检查看是否存在感染，已感染者监护治疗24～72 h，无好转则中转手术。应做到正确地把握SAP的外科手术时机，合理地选择外科手术方式，才能达到最好的治疗效果。