急性非梗阻性胆源性胰腺炎的腹腔镜手术时机探讨

作者：梅卫国，曹海波，詹国清，胡斌，袁小丽

【摘要】 目的 探讨急性非梗阻性胆源性胰腺炎的实施腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性及手术时机。方法 回顾性分析2004年4月—2008年2月，我院收治37例急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者的实施LC治疗的临床资料。结果 37例经非手术治疗2～11 d 后，血、尿淀粉酶恢复正常，成功实施LC，术后37例均恢复顺利，当日或次日下床活动，36～72 h 后进食，无并发症。住院10～24 d，平均13 d。37例随访3个月～1年，均无复发。结论 急性非梗阻性胆源性胰腺炎经非手术治疗病情控制后如能慎重选择病例，做好必要的围术处理，实施LC是安全的。

【关键词】 胰腺炎；胆囊结石；腹腔镜胆囊切除术

急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎的常见类型，其发病率约占急性胰腺炎的66.7%。胆源性胰腺炎一旦发生， 72%～86%的患者经非手术治疗可以缓解[1]，对于胆源性非梗阻性胰腺炎的手术时机一直存在争议，由LC开展初期的禁忌证，随着LC水平的不断提高及影像技术的发展，逐渐成为适应证， 2004年4月—2008年2月，我院收治急性非梗阻性胆源性胰腺炎37例，入院后积极非手术治疗，病情控制后即行腹腔镜手术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例，男13例，女24例;年龄24～71岁，平均45.6岁，发病至就诊时间为5 h～7 d，37例均有上腹部疼痛，恶心、呕吐、腹胀，查体均有上腹部压痛，Murphy征（+），8例伴有局部反跳痛，血淀粉酶均升高（445～2 153 IU/L），体温＞38.0 ℃，伴有黄疸5例，所有病例均行B超检查确认有胆囊结石，CT检查或磁共振(MRI)检查，均提示胰腺水肿，胆总管内径0.7～1.0 cm 9例，显示不清5例，磁共振胆道成像（MRCP）检查20例，胆总管均未发现明显结石影像。

诊断符合下列标准:（1）既往有胆囊结石病史；（2）无大量饮酒及暴饮、暴食史；（3）此次有上腹疼痛急性发作，部分伴有频繁恶心、呕吐及左肩或背部放射痛；（4）B超、CT、MRCP证实有胆囊结石而无胆管结石；B超、CT或MRI证实有胰腺水肿；（5）血清淀粉酶均升高，血淀粉酶为445～2 153 IU/L（正常值0～90 IU/L）。

1.2 治疗方法 均先按急性胰腺炎治疗标准给予禁食、胃肠减压，抗生素、补液、解痉镇痛，抑制胰腺分泌、营养支持等非手术治疗， 待腹痛缓解（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛），无发热，无呕吐，肛门排气，血清淀粉酶降至正常。复查ALT、TBIL基本正常后尽早行LC。手术方式采用LC或LC+术中胆道造影或术中行LC+经胆囊管胆道镜探查。

1.3 手术方法 在全身麻醉下，按LC三孔法及四孔法进行手术，术前有MRCP检查明确无胆总管结石者术中直接行LC，术前无MRCP检查者术中根据情况行LC＋胆道造影或LC＋经胆囊管胆道镜探查，术中先解剖分离Calot三角，分离出胆囊管，于胆囊颈与胆囊管交界处予钛夹夹闭，在钛夹下方剪开胆囊管周径的1/3～1/2，经剑突下操作孔将输尿管导管从剪开的胆囊管口插入1～2 cm，遇胆囊管结石嵌顿者，则先把结石从胆囊管切口挤出后再插管，插管成功后，用钛夹适度夹闭胆囊管，经注水无渗漏，则注入稀释成30%～38％复方泛影葡胺20 ml，并摄片，若造影无异常，拔除造影管，钛夹夹闭胆囊管，完成胆囊切除术。若胆囊管增宽明显可考虑行腹腔镜下胆道镜探查，于侧孔内插入胆道镜探查胆总管；根据术中情况，必要时放置引流管。

2 结果

本组手术时间为15～185 min，平均45 min。单纯腹腔镜胆囊切除术20例，术中胆道造影16例，经胆囊管胆道镜探查1例，手术顺利，手术病人于当日或次日下床活动，于术后第1天复查肝功、淀粉酶， 36～72 h 后进食，本组住院时间9～24 d，平均13 d，手术时间为入院后4～14 d，平均7.5 d，无并发症。37例病人术后随访3个月～1年，均无复发，全部治愈。

3 讨论

通常认为，胆囊小的结石或微小结石通过胆囊管排入胆总管造成胆道一过性梗阻或不全梗阻，导致胰液排出受阻、胆汁反流，胰管内压力升高，并且胆管与胰管在解剖上约85%存在共同通道[2]，因而导致急性胆源性胰腺炎的发生。

另外由于急性胰腺炎急性期，或存在梗阻性胆管炎表现者，血清胆红素、ALP、AST或ALT升高者，术前影像学检查难以排除胆总管结石，以往对曾经发生过胰腺炎的胆囊结石病人一般都主张探查胆总管[3]，但随着影像技术及微创技术的提高，可通过术前MRCP检查、术中胆道造影检查，明确胆总管是否存在结石，我院无磁共振设备时选用术中胆道造影检查，去年引进磁共振后，所有胆结石胰腺炎病人均常规行MRCP检查。MRCP检查为无创检查，术中胆道造影有产生术后胆管炎、黄疸、胰腺炎的可能， 但我院有报道[4]术中胆道造影显示操作安全，简便，易行，创伤小，避免了损伤胆管的可能性，减少不必要的中转开腹胆总管探查。本组术前行MRCP检查20例，16例病人术中行胆道造影，1例行经胆囊管胆道镜探查，能够比较直观了解胆总管情况，更有助于发现有无胆总管结石，结果均未发现结石影像，避免传统的观点认为胆源性胰腺炎应行胆总管切开探查及T管引流术，达到去除病灶，引流通畅的目的。减少手术创伤及并发症的发生，缩短住院时间。

胆源性胰腺炎的治疗最终靠手术，但什么时间是最佳手术时机，存在争议，吴在德[3]认为，先行非手术治疗，待病情缓解后2～4周进行手术，也有学者认为最好在起病后3 d 内手术[5]。笔者认为不必将手术时间限制过于严格，应根据患者症状、体征、血清淀粉酶及影像学检查，制定个体化方案。本组37例病人住院分别于4～14 d 行LC，手术前遵循（1）腹部症状及体征好转（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛）；（2）肠道功能恢复；（3）血淀粉酶恢复正常；（4）术前复查B超、CT提示胰腺水肿好转或消退。

术中应注意以下几个方面（1）仔细分离粘连，明确胆囊管、胆囊动脉及肝、胆总管，避免因急性炎症期，组织水肿，解剖层次不清，损伤胆总管；（2）术中钛夹夹闭胆囊管时，第一个钛夹不要太紧，防止钛夹切割，造成术后胆漏；（3）若胆囊管较宽，钛夹难以完全夹闭，可予腹腔镜下丝线结扎，再给予钛夹夹闭；（4）术中若组织炎症重，可放置引流管，便于术后观察，及时了解腹腔内有无出血、胆漏等并发症；（5）术前若无MRCP检查，术中根据情况行术中胆道造影，经胆囊管胆道镜探查，以排除胆总管结石。术后应注意以下几点（1）严密监测患者生命体征及腹部体征；（2）术后第1天复查肝功、淀粉酶；（3）鼓励早期下床活动；（4）肠道功能恢复、淀粉酶正常后进食；（5）建议1月后来院复诊，这样既不延长病人住院时间，又避免了反复发作的风险，避免胰腺炎的重症化。2008年12月 第36卷 第6期临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)

结合术前MRCP检查及术中胆道造影、胆道镜检查，排除胆总管结石并发梗阻性胰腺炎，选择合适手术时机，避免过早手术加重病情，延期手术导致病情反复发作。LC在治疗胆源性非梗阻性胰腺炎的过程中有明显的优越性。