剖宫产术指征和手术时机的研讨

【关键词】 剖宫产 手术时机 难产

剖宫产术是解决难产和处理某些高危妊娠的有效措施。近几年来，剖宫产率在所有手术中上升最快。但是剖宫产分娩有增加产后出血及手术后并发症的危险。为了正确掌握剖宫产的指征和手术时机，现对我院所做的795例剖宫产进行回顾性分析，并报告如下：

1 临床资料

1.1 剖宫产率1994－2009年，我院分娩总数为2962例，其中剖宫产分娩795例，剖宫产率为26.8%。

1.2 产妇的一般情况

1.2.1 年龄分布795例剖宫产的产妇，年龄最小22岁，最大43岁，其中35岁以上的高龄初产妇69例，占8.7%。

1.2.2 孕周分布孕周小于37周42例，占5.3%；大于37－41周714例，占89.8%；大于41周39例，占4.9%。

1.2.3 产次初产妇731例（91.9%），经产妇64例（8.1%）。

1.3 剖宫产指征有相当多的病例在决定施行剖宫产时，常有几个指征同时存在：产道机械梗阻250例（34.1%），胎儿因素186例（23.4），产妇因素13例（16.6），胎位异常130例（16.4），子宫因素33例（4.1），胎盘因素15例（1.9），社会因素49例（6.2）。产道梗阻占第一位。产道机械梗阻包括骨盆狭窄、头盆不称、盆腔肿块。其次为胎儿因素、产妇因素和胎位异常等，胎儿因素包括胎儿宫内窘迫、胎盘功能低下、胎膜早破、引产失败。产妇因素包括先兆子痫、妊娠合并症、高龄初产、珍贵儿、胎位异常、臀位、横位。子宫因素包括瘢痕子宫、子宫肌瘤剔除术等。胎盘因素包括前置胎盘、胎盘早剥，与我院70年代、80年代比，胎儿因素、产妇因素和胎位异常而施行剖宫产术的百分比明显上升。

1.4 手术时机产妇来临产而施行选择性剖宫产者520例，占65.4%，经引产处理后临产或自然临产施行剖宫产者275例，占34.6%。

1.5 手术指征与手术时机的关系，不同指征的手术时机选择见表1。

表1不同指征的手术时机选择例（%）

指征n选择性剖宫产急诊剖宫产

产道机械梗阻25098（39.2）152（60.2）

胎儿因素186145（78.0）41（22.0）

产妇因素13293（70.5）39（29.5）

胎位异常130119（91.5）11（8.5）

子宫因素3333（100）0

胎盘因素1515（100）0

社会因素4949（100）0

1.6 预后

1.6.1 手术中并发症①胎儿娩出困难。520例选择性剖宫产中，胎头娩出困难者22例，占4.2%，而275例急诊剖宫产中胎头娩出困难者14例，占5.1%。2组相比无显著性差异，究其原因，前者因胎头高浮，个别病例子宫下段形成欠佳、肌肉厚、弹性差所致，后者因胎头入盆较深，枕位异常，难以将胎头推至子宫切口处，托出胎头困难。②术中出血。术中出血超过500ml者121例，出血率为15.2%，出血量超过1000ml者19例，出血量和出血率均明显高于阴道分娩者。选择性剖宫产和急诊剖宫产出血量超过500ml者分别有87例和34例，出血率分别为16.7%和12.4%。2组对比无显著性差异。选择性剖宫产组出血原因有胎盘因素、妊娠合并症如重度妊高征及双胎，而急诊剖宫产组出血原因以子宫收缩不良为主，还有5例为子宫切口延裂出血。

1.6.2 新生儿并发症新生儿窒息：795例剖宫产中双胎13例，新生儿总数为808例，其中新生儿窒息51例，重度20例，轻度31例，总窒息率为6.3%。选择性剖宫产组529例，新生儿中发生窒息30例，占5.7%，而急诊剖宫产组279例，新生儿中发生窒息21例，占7.5%。2组相比无显著差异。 2讨论

2.1 剖宫产率上升原因分析近年来医务人员剖宫产技术更加熟练，手术操作时间明显缩短，以及麻醉方法的改进和抗生素的应用，使剖宫产的安全性有了很大提高，避免了过去一些复杂的阴道助产给母婴带来损伤，使剖宫产范围扩大，手术率随之升高。

2.2 手术指征变化①因胎儿因素、胎位异常和产妇合并症而施行剖宫产的比例明显增加，胎位异常为手术指征的有130例，其中臀位129例，而同期臀位分娩171例，故臀位的剖宫产率为75.4%，臀位剖宫产率升高已是世界趋势。一些文献报道，臀位分娩新生儿窒息损伤、发育障碍及神经系统后遗症，围生儿死亡均高于头位分娩，故主张扩大臀位剖宫产率，但是无限地提高剖宫产率，不能无限地降低臀位围生儿病死率。②关于抬儿宫内缺氧问题，有学者认为，凡能导致胎儿缺氧的疾病，如重度妊娠期高血压疾病、过期妊娠、胎盘功能不全，均应列为剖宫产适应症，并强调胎儿生命功能障碍早期，以计划性剖宫产代替损伤性大的阴道手术，有利于降低围生儿病死率。也有文献报道，近年羊水过少、新生儿窒息和围生儿病死率均有非常明显升高，如能及时诊断，采用剖宫产尽快终止妊娠，则无围生儿死亡。本组因羊水过少而选择性剖宫产者125例，其中有20例合并胎心监护异常，主要表现为基线平，或NST试验子宫无反应型，并存自然减速，以及临产后的监护中出现重度变异减速、晚期减速、羊水Ⅲ度混浊，均属于胎儿窘迫和胎盘功能不良的指征，只有2例为放宽手术指征，听胎心164次/分，另1例主诉胎动减少，在产妇强烈要求下，未做其它监测，术后新生儿窒息与胎儿宫内窘迫不相符，可能及时处理阻止了宫内窘迫延续为新生儿窒息。③当前社会因素对剖宫产率的影响值得重视，优生优育的愿望不仅要求围生儿存活，还要保证今后体力、智力发育正常，产妇及家属错误认为剖宫产较阴道分娩对胎儿安全，将来小儿聪明需要求剖宫产，一部分产妇因害怕阴道分娩失败后再行剖宫产，不愿试产，不论有无指征强烈要求手术；产科医生担心在分娩过程中万一发生意外将受到家属的指责，迫于压力而放宽了剖宫产指征。因此，应采取多渠道、多种形式对孕妇及家属进行有关正确认识剖宫产的健康教育，使他们了解剖宫产手术和可能的危害，尽可能减少社会因素剖宫产等。

2.3 手术时机有报道急诊剖宫产的并发症多于选择性剖宫产，也有报道术中并发症2种剖宫产组之间无显著性差异，关于新生儿死亡，选择性剖宫产也不能避免，故以为某些合并症如不及时终止妊娠，可严重危害胎儿健康或危及生命。胎儿宫内缺氧、胎盘功能不良者采用选择性剖宫产，但对头盆不称具备阴道分娩条件、臀位、有剖宫产术史以及所谓“珍贵儿”（放宽指征的），应在严密监测下试产，对试产病例密切注意产程进展，结合产程图分析，正确判断，避免试产时间而引起术中、术后的并发症，这样既可以防止剖宫产指征掌握不当，使剖宫产手术率升高，也可以提高手术的安全性。

参 考 文 献

［1］刘朝辉，董悦．剖宫产率和适应征的分析［J］．国外医学分册，1997，24（5）：322．

［2］郑平，黄醒华，王淑珍．35年剖宫产率及适应征的变化［J］．中华妇产科杂志，1996，31（3）：142．

［3］王世阆，徐黎明．现代妇科理论与临床［M］．重庆：四川科学技术出版社，1994：221．