关于老年患者下肢骨折手术的麻醉体会

我院已对80岁以上60例下肢骨折手术病人施行手术，其中包括全髋置换术23例，股骨头置换术17例，股骨骨折切开复位内固定术20例。现将我们的一些麻醉体会报告如下。

1 临床资料

60例老年患者年龄80～95岁，其中男22例，女38例，病情分级为3～4级。术前心电图检查，26例有心电图异常：心肌缺血26例，心肌梗死史4例，房室传导阻滞4例，右束支传导阻滞6例，左束支传导阻滞2例；24例有慢支肺气肿；32例有高血压、冠心病史；4例中、重度贫血；6例耳聋；16例有老年痴呆症；1例脊柱严重侧弯畸形合并慢性肺炎家属要求冒险手术。术前常规完善检查，血红蛋白偏低者术前适当纠正并备好术中用血。麻醉前半小时常规肌注盐酸戊已奎醚0.5～1mg，鲁米那0.1g。入室后首先建立静脉通道，给予羟乙基淀粉注射液500ml扩容，行桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺接压力换能器测压，心电监护仪常规监测有创血压、中心静脉压、心电图、血氧饱和度、心率，常规面罩吸氧。本组选取的60例患者均行腰硬联合穿刺L2～3或L3～4椎间隙，成功后即推注0.5%布比卡因1.5～2.5ml，拔出腰麻针，硬膜外向上置入导管约3cm，控制阻滞平面T10以下，麻醉效果确切。手术中用电刀、电凝止血以减少失血量，术中病人出血量200～500ml，必要时输同型去白红细胞2单位。术中严密观察血压、中心静脉压、呼吸、心电图、血氧饱和度变化。14例病人血压下降静脉推注麻黄碱10mg，加快输液、输血，必要时多巴胺微量注射泵维持；6例病人心律失常，静注西地兰0.4mg；4例心动过缓，静脉推注阿托品0.5mg；2例出现术中呕吐，均与循环波动有关，经对症处理后消除；没有出现明显呼吸抑制的病例。手术顺利，手术时间为1～2.5小时。术毕生命体征平稳，接罗哌卡因、舒芬太尼硬膜外自控镇痛泵安返病房。

术后吸氧1～2天。

2 结果

麻醉效果好，手术顺利，60例病例均痊愈出院。老年人各系统功能低下，各脏器普遍存在各种疾病，对手术、麻醉承受力下降，围手术期危险性增高。因此，术前正确估计病情及术中可能发生的并发症，确定麻醉计划；术中及时发现并发症，正确诊断处理；术后施行硬膜外自控镇痛等可提高治愈率。

3 体会

全髋置换、股骨头置换、股骨骨折病人多为老年病人，为提高老年人生活质量，减少痛苦，老年人施行这类手术的病人越来越多。老年患者多合并有心脏病、高血压、慢支、肺气肿及其他疾病，各系统功能低下，对手术、麻醉的承受力下降，麻醉期间危险性增高。术中应用骨黏合剂，多次改变体位及髓腔扩张与刺激，麻醉不完善等因素均可导致循环不稳定，增加血栓脱落造成心、肺、脑梗塞的可能，随时危及生命及影响愈后康复。一般认为老年人心血管代偿功能差，腰麻后难以代偿，所以把70岁以上患者视为腰麻相对禁忌症。对这类手术一般主张硬膜外麻醉或全身麻醉为良好选择，但硬膜外麻醉可能存在阻滞不完善，全麻对全身生理干扰较大，而腰硬联合麻醉具有效果确切、起效迅速、局麻药剂量小、手术区域肌肉松弛、对病人全身生理干扰小等优点。我院对这类手术均采用腰硬联合麻醉，术中严密监测血压、中心静脉压、心电图、心率、呼吸、血氧饱和度变化，注意术中出血情况。病人出现血压降低、心律失常、心动过缓、呼吸抑制、血氧饱和度下降时，及时诊断并快速处理，正确估计术中失血量并给予补足。全部病例均采用羟乙基淀粉注射液500ml静脉输入稀释法以减少术中失血量，个别病例输注术前备好的红细胞2单位。术后接硬膜外自控镇痛泵，可以降低围术期心肌缺血，减少病人痛苦，及时咳嗽排痰以减少肺部并发症的发生，同时病人可提前活动，降低静脉栓塞发生率，减少病人焦虑烦躁导致的氧耗增加及减少心脑血管意外的发生。因此，只要术前认真进行评估，预计术中可能出现的并发症，确定好麻醉计划；术中加强监测管理，特别注意容量管理，及时发现并发症，正确诊断处理；术后施行硬膜外镇痛等可保障麻醉的安全性、提高病人的痊愈率及减少病人的住院费用。