难复性儿童肱骨髁上骨折手术治疗及功能康复

作者：薛桂彬， 宋建宽， 姜磊， 桑飞， 冯真国， 徐红军

【关键词】 儿童; 肱骨髁上骨折; 难复性; 肘内翻

肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折之一，难复性肱骨髁上骨折是指不能通过非手术方法来对骨折端进行复位和维持复位的骨折类型，其手术方式的选择，不仅关系到骨折的正常愈合，也关系到肘关节的功能恢复，其中降低肘内翻的发生率仍是目前亟待解决的难题之一[1]。我们对1998年至2009年本院收治的有随访资料的难复性肱骨髁上骨折患儿，分别采用双纵行切开肱三头肌肌腱加肱骨内髁处骨膜横断、克氏针交叉固定术式和肱三头肌肌腱舌形切开显露骨折端加克氏针交叉固定术式两种方法进行治疗，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 病 例

本组选自1998年3月至2009年11月在本院治疗的有移位难复性肱骨髁上骨折病例，共225例，男119例，女106例，年龄2.5～12岁。左侧146例，右侧79例;伸直型214例，其中尺偏型173例，桡偏型152例。伤后就诊时间1小时～20天。按McIntyre分类标准：Ⅱb型52例，Ⅲa型116例，Ⅲb型57例。合并桡神经损伤3例，正中神经损伤12例，尺神经损伤7例，正中神经、尺神经损伤4例。就诊时血循环障碍8例。开放性骨折17例。按手术方法分成A、B两组，A组116例采用双纵行切开肱三头肌肌腱加肱骨内髁处骨膜横断、克氏针交叉固定术式。B组109例采用肱三头肌肌腱舌形切开显露骨折端加克氏针交叉固定术式。

1.2 手术方法

A组患儿仰卧，在臂丛或静脉麻醉下，常规消毒、铺无菌巾，肘后正中切口，解剖尺神经加以保护。沿肱三头肌腱性部分两侧纵行切开肱三头肌及骨膜、关节囊，可以见到移位的骨折端以及肱骨内髁处的骨膜较厚，大多比较完整。将肱骨内髁处的骨膜及部分软组织作横行切开，稍作松解，然后将肱骨髁上骨折端解剖复位，对断端尺侧骨皮质有压缩、塌陷的，以恢复骨骼正常轴线为准。用2根1.5～2 mm的克氏针从肱骨远折端内外髁皮质进针交叉打入贯穿骨折线达骨折近折端皮质出针，针尖出近折端皮质约0.5 cm，固定骨折端，针尾留0.5～1.0 cm，弯曲留于皮下，待骨折愈合后取出。逐层缝合肱三头肌、皮下组织及皮肤。术后不需要外固定。B组患儿仰卧，取肘后正中切口，解剖尺神经加以保护，舌形切开肱三头肌，显露骨折端，将骨折端解剖复位，用2根1.5～2 mm的克氏针从肱骨远折端内外髁皮质进针交叉打入贯穿固定骨折端，“Y”形缝合肱三头肌肌腱。术后石膏托外固定6周。6周后去石膏托开始康复锻炼。

1.3 疗效评定标准

参照Flynm临床功能评定标准[2]，对肘关节功能进行评价。优：丢失携带角和丢失伸屈功能在0°～5°;良：丢失携带角和丢失伸屈功能在6°～10°;可：丢失携带角和丢失伸屈功能在11°～15°;差：丢失携带角和丢失伸屈功能大于15°以上。

2 结 果

所有病例均随访，时间6～36月，平均18个月。肘关节屈伸功能比较：A组优87例，良19例，可10例，优良率91.38%。B组优53例，良26例，可20例，差10例，优良率72.48%。两组间优良率比较，差异有统计学意义(经χ2检验，P<0.05)，A组疗效明显优于B组。

两组携带角的变化比较：A组优92例，良18例，可6例，优良率94.83%。B组优50例，良20例，可26例，差13例，优良率64.22%。两组间优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，A组疗效明显优于B组。

3 讨 论

3.1 儿童肱骨髁上骨折的分类

儿童肱骨髁上骨折较常见，发病率约占儿童全身骨折的26.7%，肘部骨折的60%～70%[3]。1931年Felsenerch提出的分类标准至今仍被临床应用，Ⅰ型：无移位或几乎无移位;Ⅱ型：有移位，但骨折面间有接触;Ⅲ型：骨折面间无接触。1994年，McIntyre对传统的分类再做补充，改进了肱骨髁上骨折的分类标准，对临床治疗的指导意义较突出[1]：Ⅰa无移位，后倾<5°;Ⅰb无移位，后倾≤15～20°，内(外)侧间隙≤1 mm;Ⅱa移位0～2 mm，后倾≤15～20°，或内(外)外皮质紧缩或骨折间隙>1 mm;Ⅱb移位2～15 mm，断端有接触、有不同水平歪斜;Ⅲa断端无接触，重叠≤20 mm或旋转移位>15 mm，断端尚有接触，有不同水平歪斜;Ⅲb断端间隔很大或重叠>20 mm，或旋转移位>15 mm，断端无接触，不同水平歪斜。国内尚无统一分类标准。

3.2 治疗方法的选择

肱骨髁上骨折治疗的目的是及时准确复位，恢复肘关节的屈伸功能，防治肘关节畸形[4]。儿童肱骨髁上骨折如治疗不当可带来严重并发症，故骨科临床医师要高度重视。对于新鲜肱骨髁上骨折应首选闭合复位或牵引治疗。手术指征仅适用于难复性肱骨髁上骨折，即闭合复位或牵引治疗失败者，或陈旧性骨折。对于难复性肱骨髁上骨折手术治疗是积极有效的方法。而对肱骨髁上骨折并发症的防治则贯穿于整个手术治疗过程的每个环节。近期常并发血管、神经的损伤，远期发生Volkmann缺血性肌挛缩、肘关节活动障碍和肘内翻畸形，其中肘关节活动障碍和肘内翻的发生率较高，其发生的原因很多，除与骨折的类型有关外，还和治疗的方法及局部解剖、手术入路的选择有很大关系。

肱骨髁上骨折的手术有多种入路选择，力求切口易于显露，便于操作，组织牵拉少，尽可能减轻手术引起的软组织反应，减轻并发症的发生[5]。肘后侧入路及肱三头肌的舌状瓣切开显露骨折端，在王桂生的骨科手术学中被列为标准的规范手术入路[6]。该入路能充分显露骨折端，有利于骨折断端的复位和固定，但由于肱三头肌肌腱的完全切断，破坏了肱三头肌的完整性，术后需石膏托固定6周，肱三头肌的粘连、萎缩，使伸肘功能受到影响。我们对肘后切口做了如下改良：① 沿肱三头肌肌腱两侧作纵行切开，当中保留约1.5 cm宽的腱性部分，手术野显露清楚，有利于复位固定。由于保留了肱三头肌的腱性部分，术后不需要石膏托外固定，有利于术后肘关节早期进行康复锻炼，并且在肘关节康复锻炼时增加了肘外翻活动训练，就是为了纠正骨折端尺侧边缘的压力比桡侧高出很多的影响，降低肱三头肌、关节内的粘连发生，对降低肘关节活动障碍和肘外翻的发生率有一定意义。② 为预防肘内翻的发生，我们复位前将肱骨内髁处的骨膜及部分软组织作横行切开，稍作松解。马松立等[6]在肱骨髁上骨折后期手术时发现，几乎所有肘内翻的患者都有外侧松弛，内侧紧张。王建伟等[7]发现无移位但有内侧骨质压缩或嵌插的骨折，因其承受不住肌肉及周围软组织压缩力的作用，促使内侧倾斜加重而发生肘内翻。曹清峰等[8]认为桡侧骨膜破裂，尺侧相对完整，导致两侧愈合速度不同，也是促使肘内翻的形成的重要因素之一。我们也在肱骨髁上骨折手术当中发现骨折端尺侧的骨膜较厚、较紧张，特别是尺偏型的尤为明显，我们推测在骨折断端复位良好的情况下，由于尺桡侧骨膜的完整性不同，致使尺侧骨折端的压应力加大，骨折远端有向尺侧滑移的倾向。同时由于髁上区处于肱骨干由圆柱形向干骺端的扁平形的过渡区，该部位的骨皮质薄。基于这样的解剖特点再结合髁上区内侧应力集中、易被压缩的生物力学特性[9]，致使骨折端两侧愈合速度和愈合时骨折端所产生的应力不均，导致骨折远端在愈合过程中产生向应力大一侧，即尺侧缓慢滑动，形成不同程度的肘内翻畸形。所以我们在复位前将肱骨内髁处的骨膜及部分软组织作横行切开，稍作松解，矫正了因肱骨内髁处的骨膜牵拉引起的远折端向内侧倾斜、骨折端呈内侧紧张外侧松弛的状态，能缓解骨折端内侧的应力，预防肘内翻的发生。

3.3 肢体功能的康复

随着骨科学及手术技术的发展，对各种损伤的治疗已经不仅仅满足于抢救生命、治愈损伤，而且要求机体功能得到最大限度的恢复，使患者能重返社会健康地生活。骨折的治疗从一开始就应考虑患者肢体的良好康复，从整复固定后开始，肢体功能的康复就贯穿于全部治疗过程中，要求循序渐进，由简到繁，逐步发展，顺势增强，直至功能恢复正常。功能锻炼可分为自主活动和被动活动，以自主活动为主，被动活动为辅。我们的经验是每天定时完成运动训练2～3次，每次重复20～30遍。鼓励患儿多进行主动锻炼，过多或强力的被动训练会使患儿产生恐惧心理，影响康复效果。术后1～7天，以握拳运动为主，辅以轻微的肘关节伸屈活动(5°～10°)。术后2～6周逐渐增加肘关节伸屈活动范围以及肘关节的外翻活动，辅以肩关节前屈、后伸、外展、内收以及小范围的旋转运动并逐渐进行腕关节的掌屈和背伸活动训练。6周后开始逐渐进行抗阻训练及循序渐进的投掷训练。被动活动仅作为患儿不能自动活动或不合作时的辅助训练(如按摩)，同时结合持续被动运动等，以辅助肘关节功能的恢复，起到改善局部血液循环，防止关节挛缩和肌肉萎缩的作用。