胫骨平台骨折手术治疗分析

【摘要】目的：总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，提高胫骨平台骨折的治愈率，降低伤残率。方法：回顾分析本院2002年1月～2009年1月收治的153例胫骨平台骨折手术后患者资料，骨折类型按Schatzker分型［1］，其中I型1例，Ⅱ型48例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。手术采用开放复位、钢板螺钉内固定、塌陷缺损处自体或同种异体骨植骨。探讨临床分型、治疗措施与预后的关系。结果：本组153例，平均随访17个月 (6～28个月)。按Merchant评分标准，优104例，良29例，可16例，差4例，优良率86.9％。结论：外科手术对移位的胫骨平台骨折治疗是十分有效的方法，术中骨折尽可能的解剖复位、可靠的内固定、术中尽可能保护和修复软组织结构、术后正确的关节功能锻炼是影响患者术后疗效的主要因素。

【关键词】骨折；胫骨平台；内固定

胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，多为高能量损伤所致。严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，以及关节不稳，严重影响膝关节功能。由于致伤力的大小、方向、作用时间、伤者骨质的强度及受伤时肢体位置不同，骨折呈多种形态，可以是劈裂、压缩、粉碎骨折和单髁、双髁骨折，也可以合并半月板、韧带损伤。曾炳芳等指出，由于伤情复杂，胫骨平台骨折的变数很大，其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战［2］。2003年1月至2009年10月，我们采取开放复位高尔夫钢板、T钢板和胫骨近段锁定钢板治疗胫骨平台骨折153例，其术后疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组153例，男89 例，女64 例；年龄19～71 岁，平均37岁。左膝79 例，右膝74 例。按schazker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型48 例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。合并半月板损伤16 例，合并交叉韧带起、止点撕脱9 例，合并交叉韧带及侧副韧带断裂3例。

1.2手术方法：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平卧位，大腿根部置充气止血带。对I型骨折，经膝外侧小切口在C型臂X线片透视下撬拨复位骨折后骨膜外插入一4孔高尔夫型钢板，平台部置两枚螺钉，远端置一枚螺钉固定。Ⅱ～Ⅵ型骨折均采用切开复位及支持钢板内固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧切口，于胫骨外侧放置高尔夫钢板、T钢板和胫骨近段外侧锁定钢板；Ⅵ型骨折采用前内侧切口，内侧放置T钢板和胫骨近段内侧锁定钢板；Ⅴ、Ⅵ型采用前外侧和膝内侧联合切口，内、外侧分别放置高尔夫型、T钢板或胫骨近段内、外侧锁定钢板。术中对胫骨平台关节面塌陷者一定要在胫骨平台下3 cm处开窗，将窄的骨膜起子插入塌陷的平台下方，缓慢轻微用力将塌陷的平台作为整体撬起顶起，使塌陷的关节面平整，并高出临近正常平台1～2 mm，有学者主张术中使塌陷的关节面略高于原平台约3 mm，以防术后填充骨吸收，负重行走致骨折平台再次塌陷［3］，然后在空隙处植入同种异体人工骨或自体髂骨块填充、压实，再置入钢板，术中C型臂X线正、侧位透视证实，胫骨平台关节面平整，内、外侧髁骨折复位良好，拧入螺钉固定。在拧入螺钉时一定要使内髁板的螺钉固定到外髁，外髁板的螺钉固定到内侧，达到坚强固定的目的。术中一定要在半月板下方横切开关节囊，并将膝关节内翻或外翻，半月板拉钩牵开半月板，从半月板下清楚的显露胫骨平台关节面，以利于术中观察，于塌陷的关节面下撬拨植骨，更好的复位骨折。术中常规探查内、外侧半月板，交叉韧带及侧副韧带，对合并有交叉韧带损伤的用钢丝固定。对于合并半月板损伤的病人，予以半月板Ⅰ期修补或部分切除术。侧副韧带损伤者予以吻合修补。

1.3术后处理：术后给予石膏固定4周，常规应用抗生素3～5天，于内和（或）外侧切口关节囊外放置硅胶管负压引流24～48 h当引流量少于50 mL/d后拔除，加压包扎。

石膏托制动期内行股四头肌等长收缩，拆除石膏后可扶双拐，患肢非负重行走，待创伤反应减轻后或内外侧副韧带、交叉韧带基本愈合后，即拆除石膏托进行膝关节屈伸活动，早期行CPM机功能锻炼。3个月以后逐渐负重。

2结果

129例获得随访，随访时间平均11个月。按Merchant评分标准［4］，对功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度和功能活动范围5个项目进行评分。其中17 例膝关节屈曲活动度小于90°，结果定为差，其余患者优良，优良率86.8％。 3讨论

胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素［5］。其治疗原则是使关节面达到解剖复位，恢复正常力线，进行坚强固定，最大程度地保护软组织，逐渐功能锻炼，最终获得良好的关节功能［6］。严格掌握手术指征，我们将关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5°者，列为手术指征。手术应在直视下达到精确的关节面复位，术中复位应在牵引下撬拨复位，关节面复位满意、骨折近解剖复位后骨缺损处用同种异体骨和（或）自体髂骨行充实的植骨和钢板坚强内固定。关节面复位精确及坚强内固定可以满足早期行膝关节功能练习，减少并发症的发生。有关关节内骨折的动物实验的组织学切片电镜观察证实，解剖复位、坚强内固定后关节面的修复为正常透明软骨的修复［7］。对于年龄较大，且合并较较严重膝关节退行性变者，为手术禁忌证。由于关节炎的存在，术后关节疼痛不可避免，失去了手术的意义。此种病例我们均先行保守治疗，后期再行关节置换术。手术切口的选择既要满足骨折塌陷的充分显露，又需注意软组织的保护，避免过度剥离，降低皮瓣坏死的发生率，我们一般切口仅需暴露骨折处以便于骨折复位和植骨，钢板远端行骨膜外插入且只需固定1～3枚螺钉。固定时，要保持正常的膝外翻角5°～8°，避免膝内翻的发生。术中应同时注重合并伤的处理。术中常规探查内、外侧半月板，交叉韧带及侧副韧带，对合并有交叉韧带损伤的用钢丝固定。对于合并半月板损伤的病人，予以半月板Ⅰ期修补或部分切除术。胫骨平台均为松质骨，术后出现皮下积血较多，手术切口内、关节囊外放置硅胶管负压引流24～48 h当引流量少于50 mL/d后拔除，并加压包扎。侧副韧带损伤者予以吻合修补。经手术复位及坚强的固定，已达到了初步治疗目的，但关节功能恢复必须强调功能锻炼。术后早期CPM膝关节功能锻炼，既可加速关节软骨和关节周围的韧带和肌腱的愈合和再生，又可防止膝关节粘连、僵硬，并使粗糙的平台关节面重新塑造。

总之，胫骨平台骨折特别是复杂性骨折，采取手术解剖复位，恢复关节面的平整和修复各种辅助结构，牢固可靠的内固定，使患者可早期进行功能锻炼，最大限度的恢复了膝关节的功能，，是治疗胫骨平台骨折较为有效的方法。

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