锁骨骨折手术与非手术治疗的Meta分析

作者：谷贵山，张进，王铁军，王刚

【摘要】 目的 通过Meta分析来比较锁骨骨折手术与非手术的疗效。方法 通过检索最近10年的关于锁骨骨折手术与非手术治疗对照研究的4篇文章，采用循证医学Meta分析法对肩关节功能、残余疼痛、术后并发症、愈合率及患者满意度进行综合分析。结果 Meta分析发现，手术治疗与非手术治疗相比较，在肩关节功能、残余疼痛及患者满意度方面并无明显统计学差异；手术治疗可大大提高骨折愈合的机会，而非手术治疗可明显降低并发症发生机会。结论 手术治疗除了能提高骨折愈合率之外与非手术治疗没有明显差异，因此在临床工作中对于治疗方法的选择应该谨慎。

【关键词】 锁骨；骨折；Meta分析；手术；非手术

Abstract：Objective To assess the effects of operative and nonoperative treatment of the clavicle fracture by metaanalysis.Methods Date sources were studies identified by using the Pubmed medline database，Ovid medline database and CNKI database，scanning of the relevant reference lists.The key words were “clavicle” and “fracture”.We used fixedeffect model of metaanalysis with RevMan software.Results We pooled and analysised 4 control studies comparing operative with nonoperative treatment of clavicle fracture，including a total of 270 patients.One study is RCT.We found there was no significant difference in the shoulder dysfunction (OR＝0.94，95％ CI (0.46，1.91)，P＝0.44 homogeneity，P＝0.84).There was no significant difference in the shoulder pain (OR＝1.05，95％ CI (0.54，2.02)，P＝0.16 homogeneity，P＝0.86).There was no significant difference in the satisfaction of patients (OR＝1.13，95％CI (0.43，2.92)，P＝0.51 homogeneity，P＝0.81).We also found an higher risk of nonunion in operative treatment than in nonoperative treatment (OR＝4.10，95％ CI (1.31，9.28)，P＝0.06 heterogeneity，P＝0.01).The risk of complication was unknown in our study (OR＝1.04，P＝?，P＝0.004).Conclusion The operative treatment was no better than nonoperative treatment.But this result must be checked scientific.We hope there will be more and more excellent RCTs，so we can make a better meta-analysis.

Key words：clavicle；fracture；metaanalysis；operation；nonoperation

锁骨骨折是一种常见骨折，占全身骨折的5.98％。虽然早在5 000年前的古希腊及古埃及就有关于锁骨骨折的文献记载，但至今对其治疗方法仍存在着争议。

一些学者认为，非手术治疗虽然不能解剖复位，但其具有创伤小，操作简单，费用低廉的优点，即使骨折畸形愈合，对功能影响也不大，易于被要求不高或不能耐受手术的患者接受。但也有学者认为非手术治疗效果不佳，复位不良可致锁骨短缩畸形，有时可导致骨折不愈合、延迟愈合，不仅影响肩关节功能，且影响美观。特别是随着高速、高能量损伤的增多，粉碎性、移位明显的骨折也越来越多，非手术治疗由于其固定时间长，固定不牢靠，易导致各种继发性并发症，而且多数病人不愿意或不能坚持外固定，因此手术治疗越来越受到重视。

Meta分析是在严格评价原始研究质量的基础上运用统计学方法综合多个独立研究结果进行的高级逻辑研究，可以对有争议甚至互相矛盾的研究结果得出较为明确的结论，能够给科学研究及实践决策提供很大帮助。

本文一方面通过检索最近10年来关于锁骨骨折手术与非手术治疗对照研究的文章，采用循证医学Meta分析法对各个研究综合分析，为临床治疗锁骨骨折选择治疗方法提供依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索 语种：中文、英文；检索词：锁骨(clavicle)、骨折(fracture)。计算机检索数据库：Pubmed Medline及Ovid Medline(1998～2007)，中国期刊网(China national knowledge intrstructure，CNKI)数据库(1998～2007)［1，2］。

1.2 纳入标准 论著载体发表；研究设计为随机对照研究或队列研究(包括回顾性和前瞻性队列研究)；治疗是手术与非手术互为对照；患者受伤时年龄大于14 岁，小于80 岁；随诊大于12个月。

1.3 剔除标准 非中文、英文原文；重复报告、研究人群为儿童；锁骨骨折伴肺损伤、神经血管损伤及其他严重脑部、胸腹复合伤的病例。

1.4 资料提取 由两名独立评价者对纳入文献进行资料提取，提取两组的样本量和阳性结果。疗效指标包括：肩关节功能、疼痛、并发症、患者满意度、愈合率。

1.5 统计学处理 采用Cochrance协作网提供的Revman 4.2软件包对提取资料进行统计分析。采用χ2检验进行各项研究结果间的异质性检验，若研究间无异质性(P＞0.05)，采用固定效应模型(fixedeffects model)进行Meta分析；若有异质性(P＜0.05)，采用随机效应模型(randomeffects model)进行Meta分析。分类变量采用比值比(odd ratio，OR)作为效应量表示结果，置信区间(confidence interval，CI)为95％［3，4］。

2 结果

2.1 文献描述 共搜索出30篇关于锁骨骨折手术与非手术治疗的对照研究文献，2篇来自Medline，其余28篇来自CNKI。根据筛选标准，4篇文献符合本次Meta分析的标准。3篇均为回顾性队列研究，1篇为随机对照试验；3篇英文文献，1篇中文文献。患者共270 例，年龄15～70 岁。手术患者139 例，为钢板内固定，克氏针固定，术后三角巾吊带固定；非手术患者131 例，给予“8”字绷带或前臂吊带固定(见表1)。表1 锁骨骨折手术与非手术治疗研究的概况

2.2 疗效描述

2.2.1 肩关节功能 3篇文献，共159 例患者，提供了并发症的信息，主要为感染、内固定失效等。手术治疗与非手术治疗后，肩关节功能出现障碍无明显统计学差异。(OR＝0.94，95％ CI(0.46，1.91)，P＝0.44 无异质性，P＝0.86)(见图1)。图1 手术治疗与非手术治疗后肩关节功能障碍的比较

2.2.2 残余疼痛 3篇文献，共159 例患者，提供了术后疼痛的信息。手术治疗与非手术治疗后，术后出现疼痛并无明显统计学差异。(OR＝1.05，95％CI(0.54，2.02)，P＝0.16无异质性，P＝0.86)(见图2)。

2.2.3 出现并发症 2篇文献，共110 例患者，提供了术后出现并发症的信息。手术治疗与非手术治疗暂无可比性(OR＝1.04，异质性检测中P值未计算出，P＝0.004)(见图3)。

2.2.4 患者满意度 2篇文献，共112 例患者，提供了患者满意度的信息。手术治疗与非手术治疗后，患者满意度无明显统计学差异(OR＝1.13，95％CI(0.43，2.92)，P＝0.51无异质性，P＝0.81)(见图4)。

2.2.5 临床愈合 3篇文献，共192 例患者，提供了临床愈合的信息。非手术治疗较手术治疗临床愈合明显提高(手术治疗导致减少76％的愈合机会)。(OR＝4.10，95％CI(1.31，9.28)，P＝0.06有异质性，P＝0.01)(见图5)。图2 手术治疗与非手术治疗后残余疼痛的比较

3 讨论

Meta分析是种功能强大的系统研究方法，与传统的文献综述相比，不仅可以定性，同时可以对多个独立的同类研究进行定量合并，提高统计效能，给科学研究及实践决策提供极大帮助，分析多个同类研究的分歧及其原因，发现以往不足之处，是一种更高级的逻辑形式的研究，符合循证医学的精神。

对于锁骨骨折，以往的观点认为一般无移位的锁骨骨折采取非手术治疗通常可以达到功能恢复，具有损伤小、操作简单的优点，而手术方法易导致骨折延迟愈合或不愈合，应该严格掌握手术指征［9］。但随着社会发展，医学观点、医学模式、患者经济条件及观念的不断提高，生物力学、抗生素、无菌技术、内固定技术的迅速发展，医疗价格的下降，手术治疗逐渐有替代非手术治疗的趋势。如Denard等［10］认为非手术治疗效果不如以往想象好，保守疗法多需4～6周，任何时候均要保持强迫体位，令患者常难以忍受，生活极为不便，肩关节无法行早期功能锻炼，可引起肌力降低、肩关节黏连、僵硬，可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎。Jeray［11］认为无移位骨折发生骨不连的概率很小，可用保守疗法；而移位骨折，尤其在中段的移位骨折发生骨不连的概率大大增加，应首选手术治疗，如保守疗法过程中发生移位者也主张改行手术治疗。随着时代的发展，手术治疗锁骨骨折已经越来越被重视和选择。

但现阶段关于锁骨骨折治疗方法选择的文献都仅仅对于某几种非手术治疗或手术治疗之间进行研究，而将非手术治疗与手术治疗进行对照研究的十分少见，大规模的前瞻性的随机对照试验更为少见，因此对于指导临床作用十分有限。Meta分析可以通过汇集研究同一问题的不同资料，借助可靠而科学的统计方法，从而获得一个较为可信的结果。因此本文通过Meta分析的方法，检索关于锁骨骨折治疗方法的文献，筛选出符合标准的文献，通过统计学方法，以求可以得出一个较为科学的结论。

根据上述文献及Meta分析的结果发现，手术治疗与非手术治疗相比较，在肩关节功能、残余疼痛及患者满意度方面并无明显统计学差异，但手术治疗可大大增加骨折愈合的机会。在术后并发症方面，因文献1两组患者均未出现并发症，考虑与其患者样本数过少，未出现阳性结果有关，因此我们暂无法判断术后并发症在两种治疗方法是否有差别。通过本次Meta分析可以得出，手术治疗与非手术治疗相比并无明显优势［12］。

目前对该研究的随机对照试验较少，大量的均为回顾性、非随机的队列研究，对于Meta分析而言，文献质量较差。同时，不同文献对于骨折类型的选择、治疗方法的选择原则、手术种类的选择、功能锻炼及随访均存在不同程度的差异。因此，关于锁骨骨折治疗方法选择需要更多高质量的临床随机对照试验做基础，继而进行Meta分析才能得出更为准确而科学的结论［13］。

手术及非手术治疗方法均有若干亚类型，如钢板、克氏针、形状记忆合金环抱器，“8”字绷带、三角巾吊带等，而对每篇文献，从中选取的治疗方法也是有限的，不可能将每种方法均研究。而在进行Meta分析时只能将其笼统归类为手术与非手术治疗方法，同时由于纳入高质量的文献数目较少，因此不免也会产生偏倚。

检索的众多文献中，设计良好的随机对照试验寥寥无几，更缺乏多中心的随机对照试验研究。本研究纳入的随机对照试验只有1篇，为英文文献，报告了随机分组方法［8］，但其文采用DASH评分和Constant评分系统，无具体试验结果，无法与另3篇进行具体数据比较分析。其余文献分组方法、盲法的采用和病例的纳入都没有进行详尽的描述，使各组之间的均衡性无法得到保证，质量评价评分较低。

文献筛选标准定为中文及英文，有可能出现其他语种文献被排出的可能，但所幸检索时并未检索到有其他语种文献。因检索数据库范围有限，手工检索也较粗略，部分文献仅搜索到摘要，未发表的文献也未检索，故也增加了出现发表偏倚的可能。

敏感性分析：本次分析因检索文献基数较少，通过纳入标准采用的文献质量并不高，故结论的可靠性难以保证，因此并未行敏感性分析。

目前锁骨骨折疗效的评价标准仍不统一，各研究采用的评价标准参差不齐，如Constant肩关节评分系统、加州大学肩关节评分系统、DASH评分系统等，对本次Meta分析提取资料带来不小困难，因此对所得结论的准确性也有影响［14］。

通过本次Meta分析得出手术治疗相比非手术治疗并无明显优势，但这个结果的科学性和准确性是值得商榷的。一方面由于优秀的相关文献较少，使对其的Meta分析失去了基础，另一方面，对锁骨骨折疗效的评价暂时没有统一标准，也影响文献的统一性。因此，有待更多优秀的随机对照试验文献的出现，才能使对其的Meta分析更为有效科学［15］。

循证医学是一种提出疑问、检索和评价相关的数据，并将此信息应用于日常临床实践的方法。据不完全统计，全世界每年约有200多万篇医学论文刊登在2万多种生物医学杂志上，循证医学将在全世界收集资料，进行统计分析及系统评价，促进推广真正有效的治疗手段，弃除无效甚至有害的疗法。由于不需要过多的投资，并能最大限度提高有限的卫生资源的使用效率，因此在短短的20年间，循证医学得到了迅速的推广和使用。而Meta分析是在严格评价原始研究质量的基础上运用统计学方法综合多个独立研究结果进行的高级逻辑研究，可以对有争议甚至互相矛盾的研究结果得出较为明确的结论，能够给科学研究及实践决策提供很大的帮助。在科学研究中，所有存在争议或尚无明确答案的试验都可以进行Meta分析。同时我们还要明白Meta分析的不足，如自身方法学的缺陷、出版偏倚、受原始报告质量的影响和阻碍临床研究的深入等，但随着Meta分析应用领域的不断扩大，各国研究者也在积极地研究如何克服其局限性和不足，使其不断改进和发展。在不远的将来，通过统计学家和科研专家的合作和努力，Meta分析方法将会不断地趋于成熟和易于使用，其功能也将会更加强大，在今后科研中的应用也将会越加广泛。