30例不同类型髋臼骨折手术治疗

【摘要】 对30例不同类型髋臼骨折采用开放复位内固定术，其中KL入路18例，髂腹股沟入路6例，髂股延长入路4例，联合入路2例。

【关键词】 髋臼骨折;内固定

髋臼骨折属关节内骨折，如不及时处理，会造成不同的后遗症及致残率。近年来多数学者主张髋臼骨折需手术治疗，以尽快恢复解剖结构，早期功能锻炼，降低了致残率。笔者自2002年1月～2008年2月共收治30例不同类型髋臼骨折，均采用开放复位内固定术，取得了明显的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组30例，男性22例，女性8例;年龄21～58岁，平均36.8岁。致伤原因：道路交通伤22例，高处坠落伤4例，其它伤4例。合并伤：合并骨盆骨折18例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，肋骨骨折2例，内脏损伤2例，坐骨神经损伤2例。6例有不同程度创伤性休克。骨折类型按Letournel分类法，后壁骨折12例，前壁骨折3例，后壁加后柱骨折6例，横型骨折2例，横型加后柱骨折2例，前壁加横型骨折10例，T型骨折1例，双柱骨折3例;髋关节中心脱位2例，后脱位11例;新鲜骨折26例，陈旧性骨折4例。术前常规拍摄骨盆平片，闭孔和髂骨斜位CT片，有条件行三维重建，以判断骨折的类型和移位方向。

2 治疗方法 先行皮牵引或骨牵引。合并髋关节脱位者，在全麻下复位。内固定方式：28例用钛钢板内固定，18例同时加用拉力螺钉，6例采用可吸收螺钉，2例后壁大块骨缺损行自体髂骨植骨螺钉内固定。2例同时行动力髋螺钉(DHS)固定。采用股骨胫骨加压钢板4例，外固定支架6例，骨盆骨折行钢板内固定6例。手术入路选择：KL入路18例，髂腹股沟入路6例，髂股延长入路4例，联合入路2例，术后负压引流48～72小时，继续伤肢皮牵引或骨牵引2周。早期指导床上功能锻炼。根据X线片检查，逐渐下床负重行走。

3 结果 本组30例获得6个月～4年随访。根据Matta[1]影像学评分，优18例，良8例，可4例。Matta[1]临床评分优20例，良8例，可2例。1例原发骨神经损伤，1例术中牵拉致骨神经损伤，均在1年左右恢复;异位骨化1例，Broolcer量级在2级左右，对生活无明显影响，未做特殊处理。

讨 论

1 髋臼骨折的手术时机及指征 髋臼骨折应争取早期手术，一般不超过2周。最佳时间在伤后5～7天。对开放性髋臼骨折及合并血管神经损伤者，应急诊手术。对于年青患者，如一般情况允许，移位<3mm也建议手术。对于严重粉碎性髋臼骨折，估计术中无法重建或为老年人，可行Ⅰ期全髋置换术，尤其对于高龄复杂的陈旧性髋臼骨折应考虑Ⅰ期全髋置换术。笔者认为对髋臼骨折应积极手术治疗，除低位前柱后柱骨折，移位<3mm的髋臼骨折和髋臼后缘小骨片外均积极手术。

2 手术入路的选择 髋臼骨折临床表现复杂，医学上没有一个手术入路能满足各类骨折手术的暴露。张鹏等[2]认为当髋臼骨折有手术指征时，应对骨折类型行详尽的分析，选择和设计使用最佳手术入路。切口选择一般原则：(1)KL入路适用于后壁骨折、后柱骨折、后壁伴后柱骨折、横行伴后柱骨折;(2)髂腹股沟入路适用前壁骨折，前柱骨折，前柱伴后半横行骨折;(3)各种横型和T型骨折，采用哪种手术入路，取决于骨折移位和旋转移位;(4)对于受伤超过3周的复杂陈旧性骨折，越来越多学者倾向采用联合入路，而不用扩展入路。本组治疗30例，均遵循以上原则，采用不同手术入路。

3 移位髋臼骨折的复位和固定技巧 髋臼骨折复位多分步进行，先复位固定单一骨块，然后将其它骨块与此相固定。如关节间隙有碎骨片可撬开股骨头取出，在坐骨结节上打入1枚拉力螺钉，控制后柱旋转，用FarabenJ钳及钉棒辅助复位及临时夹固。检查前后柱和四方形区域的平整情况，前面在直视下完成，后面靠手指触摸，同时患肢中立位牵引，复位满意后，适应后柱和弓状线的解剖特点，选用预弯钛合金重建钢板塑形，不用所有钉孔都上螺钉，一般骨折两端各有2枚螺钉即可。其它入路均是在骨折处充分暴露后、直视下用骨钩提拉、撬拔，即两点螺钉法加压复位，钢板内固定。本组有2例后壁大块骨缺损，取自体髂骨植入可吸收螺钉内固定。

4 髋臼骨折并发症的处理 早期多发生感染和坐骨神经损伤，笔者采用在C臂机透视下复位固定，避免了手术操作造成过多手术创伤。本组30例术后未发生感染及伤肢深静脉栓塞。本组出现坐骨神经损伤1例。为减少术中对坐骨神经医源性损伤，术中患肢置于屈膝伸髋位，松驰坐骨神经，术中仔细操作，并保护神经及周围组织，可降低医源性损伤的发生率。对术前有坐骨神经损伤的病人，应行Ⅰ期神经外膜切开减张术。晚期多发生深静脉血栓、异位骨化、股骨头坏死以及创伤性关节炎。本组30例发生异位骨化1例，髋臼骨折术后异位骨化发生率很高，可达60%[3]，术后导致异位骨化的发生与入路及手术时软组织损伤大小、骨膜剥离程度有关。要降低其发生率，适当选择最佳入路，尽可能减少软组织损伤和少剥离骨膜以及骨蜡封闭骨缝，以减少松质骨出血。术后有效引流及早期使用消炎镇痛药物、中药煎服也是预防异位骨化的有效方法。