跟骨关节内骨折手术治疗的进展

【摘要】 跟骨关节内骨折是常见的足部骨折，也是较复杂的骨折之一。跟骨关节内骨折的类型多、情况复杂、处理方法多样，手术治疗是重要的方法。切开复位加内固定治疗跟骨关节内骨折疗效满意。笔者经过查阅国内外近年有关文献，综述了各种手术治疗手段的适应证、治疗方法及相关内容的最新进展。

【关键词】 骨折；跟骨关节；手术；复位

Abstract： Intraarticular calcaneus fracture is a kind of common fracture of foot，and it is also complicated.Intraarticular calcaneus fracture has different types under complex circumstance and different means of treatment.Operation treatment is an important method.The effect of open reduction and internal fixation for treatment of intraarticulus calcaneus fracture is satisfactory.The related articles in recent years were extensively reviewed.This paper mainly introduces concrete methods，the adaptive indications of operation treatment and its related advances in recent years.

Key words:fractures;calcaneus joint;operation;reduction

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，足部骨折的80％，其中85％～90％为关节内骨折［1］。跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支持的基础上具有4个小关节为解剖特点，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动，同时，跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。因跟骨在足部整体功能中具有重要作用，故骨折后应充分恢复其本身正常形态和距下关节关系。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视，然而跟骨骨折的生物力学研究刚刚起步［2］，其临床分型多种多样，治疗方法尤其是波及距下关节的处理争论甚多。现就其手术治疗方法及进展作一综述。

1 骨折的分型

分型的目的在于治疗方案的选择及对预后的判断。1952年，Essex［3］提出第1个为多数学者接受的分型系统，其根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，分为Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。

CT问世后，很多新的分型系统被提出，其中Sanders分型［4］得到大多数学者的认可。其通过骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类：在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、 ⅡB、ⅡC 3个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面4片段骨折，或多于4片段骨折。

由于Essex分型不能准确反映关节内骨折移位情况，而Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此，现在大部分学者在临床结合采用Essex分型和Sanders分型。

2 手术治疗

对跟骨骨折波及距下关节，有关节面塌陷、移位、跟骨短缩、增宽的关节内骨折目前趋向于手术，以恢复正常解剖。手术治疗的具体方法有：撬拨复位加骨圆针固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定(ORIF)等。其中切开复位内固定已成为波及距下关节骨折的主要治疗方法，其疗效已经在多中心的大型临床试验中得到证实［5］。

2.1 撬拨复位术 撬拨复位术是20世纪50年代由Essex首创，主要适应证是舌状骨折。20世纪70年代后期，张铁良教授等加以改良，使之适用于后关节面塌陷型及粉碎骨折，并配合手法，着重纠正跟骨宽度和Bhler角，术后以跟骨固定靴取代石膏外固定，使患者得以早期功能锻炼，张铁良教授称之为撬拨加手法复位法［1］。在临床操作中，各学者有不同的改进。皮佑辉等［6］报告应用经皮撬拨复位穿针法治疗跟骨关节内骨折33例38足，优良率84.2％，未出现感染及皮坏死等近期并发症。对舌状骨折以往多数学者采用撬拨复位加单根骨圆针固定，但固定很不牢固，术后须用石膏托外固定，而且很难使关节面解剖复位，且不能早期活动及负重，术后并发症多［7］。殷西川等［8］于撬拨复位后以4枚骨圆针交叉内固定，认为据此形成的立体结构既可有效固定跟骨结节骨折块及舌状骨折块，又可对抗由于跟腱的牵拉而引起的向上移位趋势，恢复跟腱的正常生理紧张度，有效防止因继发性跖腱膜炎而引起的疼痛。撬拨复位操作简单，易于掌握，创伤小，花费少。

2.2 外固定支架 外固定支架适用于严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织损伤的骨折，其优点在于：术后可早期负重，同时保持距下关节分离，负重时不会对距下关节面产生压力，达到保护离断的后关节面的目的。早期负重对于周围软组织的恢复非常重要，可减少足跟和相邻软组织轻微负重疼痛及废用性萎缩的后遗症。目前应用较多的是Ilizarov外固定器及据此改良的复合型外固定器。Leonard等［9］采用一种含有2个胫骨固定环和1个足部踏板的外固定器，对23例25侧跟骨骨折进行治疗，优良率达到92％。孙绍裘等［10］用手法复位三角形固定器治疗25例，采用Fernandez跟骨骨折疗效评价法，优良率88%，与撬拨复位石膏固定比较有统计学意义。高质钢等［11］将胫骨U型外固定支架应用于跟骨，减少了足舟骨、骰骨固定点，同样也取得较好的疗效。冯云华等［12］对34例跟骨骨折应用跟距反牵器结合横向螺钉固定纠正并维持跟骨宽度，根据AOFAS的评分系统，优良率88.2％。端木群力等［13］应用跟骨外固定支架治疗跟骨骨折12例，优良率66％，认为是手术操作简便，创伤小，并发症少，临床疗效满意的治疗方法。

2.3 跟距关节融合术 跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。Thermann等［14］对接受过跟距关节融合术的40例(其中于ORIF后行此术的23例，保守治疗后行此术的17例)进行长达10年的随访，并用3种不同的评分方法研究后指出：除了手术组的骨折程度较保守组严重外，在治疗效果上两者并无明显差异。

2.4 切开复位内固定(ORIF) 随着骨科医生对创伤和骨折愈合的深入理解，以及生物学、生物力学的飞速发展，切开复位内固定(ORIF)方法已经在临床得到越来越广泛的应用。David等［15］指出严重的跟骨骨折，由于跟骨复杂的毗邻关系、活动时不断受前踝的冲击、有多个承重点以及撬拨复位术后对鞋子选择困难等原因，适宜于用ORIF治疗。以前的观点认为ORIF适用于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折和移位较大的关节外骨折，但Zwipp等［16］在最新的研究中认为，目前ORIF的手术指征为：(1)关节内骨折并相关关节移位>1mm；(2)关节外骨折引起较大的位置异常、短缩和跟骨增宽(外翻>10°或内翻>5°)合并或不合并周围软组织损伤，且经保守治疗和撬拨复位无效的情况。

ORIF的方法及内固定器材众多，如张力带、Y型或H型钢板加螺钉、U型螺钉直接固定等，其中钢板加螺钉的内固定方式最为常见。90年代起，多种符合人体解剖的钢板在临床开始大量应用。2002年AO组织研究出一种解剖型联锁钢板并于2003年11月将其改进为钛钼合金板。AO钢板的优点［17］：（1）结构合理，可通过前方的骰骨、内侧的载距突及后方的跟骨体进行全方位固定；（2）固定强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼；（3）可塑性好，贴合紧密。Zwipp等［16］认为移位型骨折和严重压缩型骨折，均可采用此种新型的联锁跟骨金属板。张殿英等［18］报道使用一种跟骨解剖板及松质骨螺钉治疗波及距下关节粉碎性跟骨骨折的方法，共治疗14例并随访23个月，总体满意率达到98.3％。郑立槟等［19］采用切开复位内固定与植骨治疗跟骨关节内移位骨折35例41足，经过平均18个月的随访，优良率达92.7％。关于是否需要植骨尚有争论，刘建国等［20］不主张植骨，认为骨质缺损的部分正常情况下就是骨质疏松区域，对于力学不起多大作用，植骨反而影响关节面的恢复，且引起植骨并发症的发生，增加感染机会。但多数学者倾向于植骨，牛峰等［21］通过94例跟骨骨折的临床比较，植骨组与未植骨组的治疗结果有统计学差异，认为应行植骨治疗。李豫明等［22］采用切开复位、取髂骨植骨，而不应用内固定治疗塌陷性跟骨骨折37例45足，平均随访15个月，优良率91.9％，认为跟骨前方的骰骨上方的距骨和周围的韧带及跟腱的张力作用可对压缩的跟骨形成塑形作用，只要植骨支撑起了塌陷的跟骨皮质，骨折即已稳定，故无需内固定。

跟骨结节骨折尤其是移位较大的跟骨结节骨折，Squires等［23］的研究认为保守治疗、ORIF以及加压螺钉内固定的效果均不佳，推荐使用张力带治疗。

2.5 切开复位骨水泥填塞治疗跟骨关节内骨折 骨水泥与骨组织的相容性好，从力学角度，填充在跟骨内的骨水泥坚固度能够满足下地后关节面不塌陷的要求。实验结果表明其临床相关性为：用骨水泥修复跟骨关节内骨折，无论其骨质优劣，均可大大提高其稳定性和抗压强度［24］。手术采取跟骨外侧切口，将骨折复位，恢复Bhler角及跟骨的长度、高度、宽度，在跟骨体内的空隙处充分填塞骨水泥，在其凝固前将撬起的外板复原压紧，术后石膏托固定，1周后去除石膏，踝关节功能锻炼；4周后扶拐行走。跟骨关节内骨折早期切开复位骨水泥填塞，能使骨折早期修复，避免自体植骨，可早期功能锻炼，但远期疗效还有待观察。

跟骨骨折是一种较难处理的骨折，其损伤机制和分型复杂，没有手术治疗的标准方法，治疗方法选择尚有争论，各家报道治疗效果均较好，但目前尚无统一的疗效评价标准。随着对跟骨骨折损伤机制和治疗方法的进一步研究及影像学等辅助检查的发展，对跟骨骨折的认识会更加完善，治疗将更加合理、有效。