脊柱中柱韧带结构对胸腰椎爆裂骨折手术疗效的初步探讨

【摘要】 ［目的］探讨脊柱中柱韧带结构纤维环后缘及后纵韧带完整性对胸腰椎爆裂骨折手术疗效的临床意义。［方法］对Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者采用经后路骨折椎体椎板减压复位短节段内固定手术治疗。［结果］术后复查腰椎X线片可见椎体高度及LSA、RSA均较术前有明显恢复，ASIA评分在术后3个月有0～2级的恢复，术前和术后VAS评分比较差异有统计学意义，脊柱中柱韧带结构完整组患者术后影像学参数及术后神经功能评分均优于脊柱中柱韧带结构破裂组患者。［结论］ 经后路椎板减压复位短节段内固定手术治疗脊柱中柱韧带结构完整的Denis B型胸腰椎爆裂骨折近期随访观察发现能够达到解除神经压迫的目的，术后疗效优于脊柱中柱韧带结构破裂组患者。

【关键词】 胸腰椎椎体爆裂骨折； Denis B型； 脊柱中柱韧带结构； 后路手术

Denis B型骨折［1］为胸腰椎爆裂骨折最常见的一型，为探讨脊柱后纵韧带或纤维环后缘结构的完整性与手术疗效有无相关性？本科于2005年6月～2007年9月，收治此类患者共11例，均采用经后路骨折椎体椎板减压复位短节段内固定手术治疗，现将初步观察分析结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共11例。男8例，女3例；年龄15～37岁。均为Denis B型胸腰椎爆裂骨折。致伤原因：高处坠落伤5例，重物砸伤2例，交通事故伤4例。损伤部位：T12 1例，L1 7例，L2 3例。术后随访时间：7个月～2.5年，平均1.6年。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，采用全身麻醉。以骨折椎体为中心，取后正中切口，显露上、下各一个正常脊椎。切除骨折椎体对应椎板及黄韧带。过伸位牵引整复骨折脱位。若关节突有骨折脱位，应予以复位或切除。探查椎体后缘后纵韧带以及纤维环后缘是否破裂，有无发生间盘突出，取出椎管内突出明显碎骨折块。采用 “L”形小骨凿仔细伸入椎体后壁，轻轻捶击、推挤骨折椎体后壁，最大程度恢复椎管容积。若有椎间盘破裂髓核突出，予以摘除。术中发现硬脊膜破裂，探查脊髓和马尾神经后选用细丝线仔细缝合。然后在上、下正常椎体上安放椎弓钉内固定物。复位后探查神经根管，了解神经根有无卡压，同时通过观察硬脊膜减压前后膨胀状态的对比，间接了解减压效果。适当撑开拧紧内固定物，把周围椎板、关节突及横突去皮质化，仔细置入取下的椎体椎板碎骨块，必要时可取自体髂骨或异体骨进行植骨融合，逐层缝合。术后要求患者卧床休息1～2个月，然后在胸腰椎支具保护下逐渐下床活动，需维持3个月。

1.3 随访与观察方法

对所有患者脊髓神经功能依据ASIA标准分级，同时按照视觉模拟疼痛量表（visual analogue scale，VAS）行术前术后对比。术前和术后3个月X线侧位片测量骨折椎体前缘、后缘高度以及脊柱受压LSA、RSA角度（测量方法见图1）。

图1 LSA及RSA测量方法 A.骨折椎体上下缘夹角 B.骨折椎上位椎体上缘与下位椎体下缘夹角

1.4 统计学方法

采用spss13.0统计软件包进行分析，数据以均数±标准差表示，各时间段数据比较采用t检验，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

11例患者经后路骨折椎体椎板减压复位短节段内固定手术顺利，手术时间为125～245 min，平均167.53 min；术中出血量为350～550 ml，平均420 ml。脊柱中柱韧带结构完整组（PLI组）与破裂组（PLR组）ASIA评分在术后3个月均有0～2级的恢复(表1-2)，术后3个月复查腰椎侧位X线可见椎体高度及脊柱受压LSA、RSA角度均较术前有明显恢复，其中PLI组与PLR组术后3月对比，两组骨折椎体前缘高度、LSA、RSA角度差异有统计学意义（表3），术前和术后3个月VAS评分比较差异有统计学意义（表4）， 脊柱中柱韧带结构完整组患者术后影像学参数及术后神经功能评分均优于脊柱中柱韧带结构破裂组患者。 表1 PLI组ASIA评分手术前后比较表2 PLR组ASIA评分手术前后比较表3 术前术后X线片测量结果

1、3、4组中PLI组与PLR组术后对比，差异有统计学意义（P<0.05）表4 VAS评分术前及术后比较两组术前、术后对比，差异均有统计学意义（P<0.05）

并发症：术后出现2例脑脊液漏，1例深静脉血栓形成，术后3个月随访X线片示内固定位置良好，未出现内固定松动移位表现。

3 讨 论

脊柱爆裂骨折是一种十分严重和常见的脊柱损伤。在快速纵向压力作用下，脊柱前柱和中柱的结构破坏，发生不稳定型爆裂骨折，在此基础上加上后柱完整性的破坏，骨折块常向椎管内突入，容易合并脊髓损伤、神经根受压迫。

本组患者术前均有不同程度的神经功能损害，经过手术治疗后，3例患者神经功能没有改善，其余患者均有ASIA标准1～2级的提高，并且在本组病例手术中对于纤维环后缘没有破裂，髓核没有对神经根产生压迫的患者，通过手术解除骨折椎体对神经根的卡压，神经功能获得更好的恢复。对比术中观察到存在髓核突出，压迫神经根患者，尽管术中予以髓核摘除，同时对脊柱进行复位内固定，患者术后恢复仍较脊柱中柱韧带结构完整组患者差。

部分学者认为全椎板切除不仅破坏了脊柱后柱结构，造成脊柱更加不稳定，而且易引起硬膜外广泛粘连，造成医源性椎管狭窄，不利于脊髓神经恢复［2］。笔者认为行全椎板减压利于清除血肿、骨折块、椎间盘等致压物，同时便于缓解术后脊髓水肿而致的继发压迫。本研究患者术后予以人工硬脊膜防止继发粘连，同时行椎板间横突间植骨以维持内固定的稳定性，术后随访脊柱获得良好的融合效果，没有内固定失败并发症发生。

目前对胸腰椎爆裂骨折行后路复位固定的范围仍存在争议。Altay［3］认为长节段固定时，脊柱将丢失更多的活动度，但是其内固定失败风险却明显低于短节段固定；Mahar［4］在实验室研究中，认为行短节段内固定，其生物力学不足以支撑爆裂骨折时被破坏的或脆弱的脊柱前柱；但Celebi［5］认为短节段固定相对手术时间短、术中出血少、内固定数量少、费用相对低廉，并且患者术后腰椎活动度丢失少。本手术方式有其临床价值，在研究中，脊柱中柱韧带结构完整组及破裂组患者，在采用短节段固定后，随访过程中均未发生内固定松动或者断裂。

本研究尚有不足之处，首先研究为单因素回顾性研究，没有与其他治疗方式进行对比，虽然其研究结论初步证实经后路骨折椎体椎板减压复位短节段内固定手术效果安全有效，脊柱中柱韧带结构完整患者往往能够获得更好的功能恢复，但并未显示其与前路手术或者其他手术方式临床效果的差异；其次，对于在短期随访过程中没有神经功能改善的患者，以后可能会出现神经功能的恢复或者脊柱后凸加重甚至内固定失败，这都需要同一医生进行长时间大样本量的随访方能获得。

图2 患者，男，30岁，L2椎体爆裂骨折 图2a X线片见椎体后上角骨折 图2b CT示椎管内占位15% 图2c 椎体后纵韧带及纤维环后缘完整 图2d 术后6个月X线片示骨折椎体重建良好 图3 患者，男，36岁 图3a X线片见L2椎体爆裂骨折 图3b CT示椎管内占位85% 图3c 椎体后纵韧带及纤维环后缘破裂，骨折碎片及突出的间盘组织侵入椎管 图3d 术后6个月X线片示内固定位置良好，骨折椎体高度丢失，椎管内仍存在占位