老年人股骨转子间骨折手术治疗研究进展

【摘要】 股骨转子间骨折是临床老年人常见的疾病之一，目前基本治疗原则是手术治疗、坚强固定，使患者早期活动。内固定是骨折复位的常用方法，股骨近端带锁髓内钉和动力髋螺钉是目前普遍应用的内固定物。微创手术特别是外固定技术有较多的优势，人工关节置换如能较好的把握手术适应症，将是今后治疗转子间骨折的新趋势。

【关键词】 股骨转子间骨折，Ender钉；Gamma钉；手术治疗

被认为是治疗股骨转子间骨折的标准方法。对于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折，大粗隆骨块游离，髓内钉定位、固定困难，特别是骨质疏松严重者易出现粗隆部的劈裂，故选用Gamma钉应慎重。

2.3 股骨近端带锁髓内钉（proximal femoral nail，PFN）

PFN 由AO/ASIF 在Gamma钉基础上设计而成。由一枚主钉、一枚自攻股骨颈螺钉、一枚自攻髋螺钉（防旋螺钉）以及两枚锁钉组成。该钉比Gamma钉多一枚自攻髋螺钉，具有较好的抗旋转、稳定功能。PFN的钉体较Gamma钉细长，近端两枚螺钉较细，从而减少了对股骨头的切出力，主钉远端的应力集中增加了骨折断端的压应力，故有效地减少了骨折端的骨吸收，有利于骨愈合。该钉主要适用于梨状窝处无骨折以及转子下斜行骨折线不超过8 cm的骨折。Simmermacher R K J等 ［17］随访PFN治疗的不稳定股骨转子周围骨折191例，结果各种并发症发生率为4.6%，无骨折端压缩及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头发生率为0.6%。

3 切开复位钉板内固定技术

3.1 角钢板

角钢板是指有固定角度的钉板系统，有95°髁钢板、130°和150°角钢板。Mulholland R C等 ［18］发现150°角钢板的缺陷为头钉位于股骨头前上方，此处骨质薄弱，把持力不够，且入钉点过于靠下，骨质硬，难以纠正角度错误。用95°髁钢板治疗股骨转子间骨折 ［19］，其钉板为一整体结构，抗扭转力较好，刃为“U”型剖面，抗折且呈三角化固定，可增加其强度和稳定度。角钢板对固定技术要求高，一是角度不可调；二是要求一次性打入成功；三是对小转子劈裂且移位、第1根螺钉无法固定的不稳定型骨折患者慎用。Li F等 ［20］通过300次的循环加载负荷后，骨折的稳定性受到了破坏，钢板的应力集中现象通过循环加载而加重。认为应用130°角钢板治疗不稳定性股骨转子间骨折，早期负重是不可行的。由于角钢板设计上的不足或材料强度不够，术后仍需一定的外固定或限制活动，现已很少应用。

3.2 动力髋螺钉

1951年波兰Pohl设计Richard钉，1955年Schumpelik开始应用，1970年以后在全世界普遍使用，后经瑞士内固定学会改进，称之为动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）。DHS是比较成熟的内固定方法，它的静力和动力加压作用符合股骨上段的生物力学特点，对于非稳定的骨折基本都能使用，因此，DHS在国内和国外都得到了广泛的开展。Clark D W等 ［21］应用髋部动力螺钉治疗不稳定性股骨转子间骨折100例，第1组45例行解剖复位，第2组55例行Sarmiento截骨后外翻复位。认为解剖复位比外翻复位能取得更好的临床效果，但内固定的失败率较高。尽管DHS能提供坚强内固定，但其并发症较多，如股骨颈螺钉自股骨头内切出、折弯，皮质骨螺钉拔出，钢板松动，骨折畸形愈合，疼痛等，内固定失败率为4%～16.7% ［22］。有学者主张将螺钉置于股骨头中心或下半部来减少拉力螺钉自股骨头内切出，从而提高了内固定的成功率 ［23-24］。

4 人工假体置换术

人工股骨头置换术治疗股骨转子部骨折在骨科学界仍然存在争议，但最近几年来，大部分学者已经认同了该方法。Green S等 ［25］报道采用双动人工股骨头置换治疗老年不稳定股骨转子间骨折，有严重骨质疏松与粉碎骨折者，可采用这一方法。Chan K C等 ［26］认为股骨转子间骨折的老年患者，初期选择标准骨水泥固定的人工股骨头置换术能取得较好的效果。如果内固定失败或再移位，进一步治疗的选择与失败的类型、骨质量、患者的年龄和要求等有关。年轻的患者如果股骨头有较好的骨质量，完整的关节软骨仍有活力，可再次内固定。老年患者则选择关节置换术 ［27］。苟三怀等 ［28］对1 037例股骨粗隆间骨折的治疗疗效分析后得出，人工股骨头置换术的优良率为92.3%，是值得肯定的。毛宾尧等 ［29］认为其手术适应症为年龄在80岁以上；转子间骨折属不稳定性或粉碎性骨折；有明显骨质疏松症，预估内固定难以有效和持久者；伤前髋、膝关节无明显活动受限者；有一、二、三级危险性老年伴发病的转子间骨折，而四级以上危险性者宜慎重，除非患者家属特殊申请；其他老年伴发病不宜长期卧床者。

5 结 语

老年人股骨转子间骨折的发生与骨质疏松密切相关，因此对骨质疏松的预防和治疗显得尤为重要。通过髋部骨量和骨强度的研究对髋部骨折的危险度进行预测是目前的研究方向之一。许多抗骨质疏松的药物如降钙素、阿仑膦酸钠、二膦酸盐等经国外大样本长期随访证实有降低髋部骨折发生率的作用。因此，目前的研究重点是找到最佳的药物治疗方案，以达到最佳的预防效果，减少髋部骨折的发生率。另外，加强对各种固定方法的改进，使其更符合股骨上段的生物力学要求，对提高手术疗效和减少手术并发症具有重要的意义。笔者认为DHS和PFN都有较好的应用前景，而人工关节置换术如能较好的掌握手术适应症，将是今后治疗老年人股骨转子间骨折的新趋势。