踝关节骨折手术治疗的临床观察

作者：张玉兴，房晓彬，王振强，蒋华富，隗昱，田素魁，肖飞

【关键词】 踝关节； 骨折； 骨折固定术

踝关节骨折是骨科最常见的骨折之一，属于关节内骨折，由于踝关节需承受全身重量，需要有良好的稳定性和灵活性，处理不当，会对踝关节功能造成严重影响，易出现踝关节不稳、创伤性关节炎等严重并发症，因而治疗要求尽可能达到解剖复位，以确保良好的关节功能。我院自2000年1月～2007年7月，手术治疗各种踝关节骨折脱位60例，并进行平衡15个月追踪随访，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组60例，男42例，女18例，年龄18～65岁，平均35.6岁；右踝38例，左踝22例。致伤原因：高处坠落伤20例，交通事故伤40例。闭合性损伤48例，并发性损伤12例。均为新鲜骨折。骨折类型：根据术前X线片，按Lange-Hanson分类［1］：（1）旋后内收型：均为Ⅱ度，外踝骨折或韧带断裂加内踝骨折6例；（2）旋后外旋型：Ⅲ度11例，下胫腓韧带损伤及外踝的斜行骨折加上后踝骨折。Ⅳ度5例，Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂；（3）旋前外展型：Ⅱ度6例，内踝撕脱骨折并下胫腓韧带损伤；Ⅲ度6例，Ⅱ度加外踝骨折；（4）旋前-外旋型：Ⅲ度16例，内踝撕脱骨折、下胫腓韧带损伤的同时加外踝骨折；Ⅳ度5例，Ⅲ度加后踝骨折；（5）垂直压缩型：5例均有关节面不平整。

1.2 治疗方法

均采用硬膜麻醉，开放性骨折，在病情允许下，在伤后12 h内手术6例，余6例开放性骨折及部分闭合性骨折，局部皮肤软组织损伤较重，移位明显者，先行跟骨牵行4～7 d，使骨折得到良好复位，踝部皮肤软组织得到良好的恢复，期间进行全身系统检查后再手术治疗。依据骨折位置先复位，固定腓骨骨折，然后处理胫骨骨折，对合并有后踝骨折者，先用松质骨螺钉固定，最后根据胫骨骨折情况，选用适且的固定物固定。对关节面损伤者，应尽可能修复关节面的平整，对合并严重骨缺损者予自体骨或人工骨植骨。在完全恢复下胫腓联合关系后，保持踝背屈5°下，在平行胫距关节上方2 cm处呈向前倾斜25～30°方向，用1枚长松质骨螺钉由腓骨向胫骨方向最少穿过三面皮质骨方法固定，对三角韧带损伤应修补缝合［2］。术后伤肢予短腿石膏固定踝关节90°位（中立位），并抬高患肢，根据皮肤条件、骨质情况或其它情况决定石膏固定时间［3］。一般2～3周后拆除石膏，不负重主动活动踝关节，12周后扶拐逐步进行负重功能锻炼。

1.3 疗效评定疗效及评定

根据Baivd踝关节评分系统标准评定，包括疼痛、踝关节稳定性、行走能力、奔跑能力、工作能力、踝关节运动、放射学结果。评分结果：优96～100分，良91～95分，可81～90分，差0～80分［4］。2 结果本组均为随访病例，最长3年，最短6个月，平均随访15个月。术后X线示骨折对位良好，达解剖复位，骨折平均临床愈合时间18个月。本组优12例，良38例，可6例，差4例，优良率83.3%。并发症：本组开放性骨折4例，出现伤口愈合不良，3例经换药后治愈，1例发展为深部感染，创口反复流脓，12个月后经拆除内固定清创后愈合。4例择期手术者因局部软组织损伤重，术后出现局部皮肤坏死，经清创、换药后愈合，2例出现骨折不愈合，经再次手术植骨后愈合。

2 讨论

2.1 手术时间选择

一般认为，对开放性骨折脱位，在病情允许下，均应尽可能在伤后12 h内手术；对闭合性踝关节骨折脱位，荣国威等［5］认为最佳手术时机有两个：一是伤后发生明显肿胀之前急诊手术；一是在肿胀高峰期过后再手术，一般在1周左右。本组12例开放性骨折，6例在病情允许下，于伤后12 h内手术，余6例开放性骨折及部分闭合性骨折，局部皮肤软组织损伤较重，移位明显者，先行跟骨牵行4～7 d，使骨折得到良好复位，踝部皮肤软组织得到良好的恢复，期间进行全身系统检查后再手术治疗。术后均获得良好的恢复。故认为手术时间可遵循上述原则进行。

2.2 手术适应症选择

踝关节是一个结构复杂的复合负重关节，容易受伤，损伤时不仅有骨折而且多伴有韧带损伤，如果处理不当，将造成踝关节功能障碍。对于骨折按关节内骨折处理，要求完全达到解剖复位。而对于韧带损伤，同样重要，如缺少完好的韧带修复，骨折复位后再移位将造成踝穴不稳，胫距关节面接触减少，单位面积负荷加大，最终导致创伤性关节炎。荣国威等［6］认为以下情况需要手术治疗：（1）保守治疗失败；（2）有移位的或不稳定的双踝骨折，并且有距骨的脱位或踝穴增宽超过1～2 mm；（3）后踝骨折涉及大于胫骨远端关节面的25％，并且关节面的移位超过2 mm；（4）垂直压缩型骨折；（5）多数开放的踝关节骨折。综合上述原则，根据经验认为，对有下胫腓联合分离、有移位的或不稳定的双踝骨折、距骨及外踝向外移位>2 mm、距骨与内踝间的间隙>4 mm、后踝骨折片超过关节面25％者，需采用手术治疗。

2.3 影响踝部骨折疗效的因素

2.3.1 保证胫骨关节面复位的质量

关节内骨折，治疗上要求达到解剖复位，这是一个公认的原则。对于踝部骨折伴有腓骨骨折者，根据AO内固定原则，首先整复和固定腓骨，恢复其长度，然后处理胫骨骨折，最后根据胫骨骨折情况，选用适宜的固定物固定。对关节面损伤者，应尽可能修复关节面平整，对合并严重骨缺损者予自体骨或人工骨植骨。术中清除关节面积血及游离碎骨片，利用距骨顶、胫腓韧带作为参考，直视下整复关节面。术中利用C型臂X线机检查关节面的复位情况，尽可能使关节面解剖复位。

2.3.2 下胫腓联合的处理

完整的下胫腓韧带联合包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间膜3个完整部分。下胫腓分离的条件应包括：踝关节内侧结构的损伤、下胫腓全部韧带断裂、骨间膜损伤3个条件。下胫腓韧带联合损伤的X线表现为距骨和内踝间空隙增大，距骨向腓侧移位，下胫腓韧带联合处分离。下胫腓联合在踝关节背伸、跖屈时存在微动，对维持踝关节的稳定有重要的意义［7］。下胫腓韧带联合的修复可避免负重后踝穴增宽，踝关节不稳所致的创伤性关节炎［8］。因此，对于踝关节骨折伴下胫腓联合分离的治疗多采用手术方法，在完全恢复下胫腓联合关系后，保持踝背屈5°下，在平行胫距关节上方2 cm、呈向前倾斜25～30°方向处，用1枚长松质骨螺钉由腓骨向胫骨方向最少穿过三面皮质骨方法固定。对于固定下胫腓联合的螺钉何时取出，目前尚无定论，我们的经验是固定螺钉6～8周后取出，最迟于患肢负重前取出。对三角韧带损伤应修补缝合。

2.3.3 腓骨或外踝处理的重要性

踝关节骨折疗效不佳的主要原因之一是对腓骨或外踝处理不够重视。过去认为腓骨不参与负重，骨折愈合后对踝关节功能影响不大，忽视了腓骨与外踝的准确复位，现已公认外踝与腓骨对踝关节稳定与负重和维持距骨正常位置的重要性。荣国威等［7］强调在治疗踝关节骨折时，必须恢复腓骨长度。故对腓骨下段骨折的处理应力求解剖复位，恢复腓骨长度及稳定，并给以坚强的内固定。因腓骨纵轴线与外踝纵轴线之间形成向外开放的角为15°，所以当使用钢板作内固定时，可用腓骨解剖型钢板；或在用重建钢板时将钢板一端预弯于适当的角度，以适应这一解剖角度的形态，达到有效的内固定［8］。