第1掌骨基底部骨折手术治疗疗效分析

作者：王建云，姜世平，唐敏，黄薇

【摘要】 目的 比较不同的手术方法、手术距受伤时间、术后外固定时间的长短对第1掌骨基底部骨折最终疗效的影响。 方法 2000年1月—2007年10月，手术治疗62例第1掌骨基底部骨折，其中克氏针固定32例，微型螺钉固定20例，微型钢板固定10例：手术距受伤时间间隔<2周者41例，>2周者21例；手术后石膏等辅助外固定时间<6周者41例，>6周者21例。术后随访至内固定物取出后功能康复锻炼无明显进展为止。功能评定采用TAM系统评定法，评定结果分别进行统计学分析。结果 克氏针固定、微型螺钉固定、微型钢板固定术后功能康复优良率分别为63.1％、75.0％、70.0％，三组差异无统计学意义(P>0.05)；手术距受伤时间<2周及>2周术后功能康复优良率分别为78.0%、52.4%，2周内手术组优于2周后手术组(P<0.05)；手术后石膏等辅助外固定时间<6周及>6周者术后功能康复优良率分别为81.4%、42.1%，术后第1腕掌关节固定>6周组明显优于术后外固定>6周组(P<0.01)。 结论 第1掌骨基底部骨折手术治疗，手术距受伤的时间及术后外固定的时间是影响术后第1掌腕关节功能恢复的主要因素。

【关键词】 第1掌骨基底部；骨折；克氏针；微型螺钉；微型钢板

Abstract： Objective To compare the functional outcomes of different operative approaches. Methods From January 2000 to October 2007， 62 cases of base fracture of first metacarpal were treated with fixation by Kirschner wire， micro-plate and micro-screw， respectively. Of a11 the cases， 32 were fixed by Kirschner wire， 20 by micro-screw and 10 by micro-plate. There were 41 cases whose interval between the beginning of wound and operation was shorter than or equal to two weeks and 21 cases whose interval was over two weeks. The external fixation duration was shorter than or equal to six weeks in 41 cases， and it was over six weeks in 21 cases. Functional outcomes were measured by TAM system and the data were analyzed statistically. Results The good or excellent rates of functional rehabilitation were 63.1% (by Kirschner wire)， 75% (by micro-plate)， and 70% (micro-screw)， respectively， among which there were no statistical differances (P>0.05). For those whose interval between the beginning of wound and operation was shorter than or equal to two weeks， the good or excellent rate was 78%， and for those whose interval was over two weeks， the counterpart was 52.4%， significantly lower than the former (P<0.05). As for the external fixation duration， the good or excellent rates were 81.4% for those whose duration was shorter than or equal to six weeks， and 42.1% for those whose duration was over six weeks (P<0.01). Conclusion The interval between the beginning of wound and operation， as well as the duration of external fixation， is the major factor that influences the functionally terminal rehabilitation.

Key words： first metacarpal base; frature; Kirschner wire; micro-screw; micro-plate

第1掌骨基底部骨折因其解剖结构的特殊多以手术治疗为主，自2000年1月—2007年10月，我院共手术治疗该骨折64例，手术方法应用闭合或切开复位克氏针固定、切开复位微型螺钉内固定及切开复位微型接骨板内固定等3种方法，现将3种不同治疗方法的最终疗效进行比较并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共62例，男49例，女13例，年龄18~39岁，平均26岁，损伤原因：拳击重物致伤14例，跌倒时拇指着地致伤48例，其中有25例为军事训练时摔倒致伤，均为闭合性骨折脱位(其中8例皮肤浅表擦伤，不影响手术安排)，就诊时间数小时至数周不等，平均为4 d，伤后急诊行X线片检查确诊者43例，1周以后延迟确诊者19例。2周内手术治疗41例，2周以后因延迟诊断或石膏固定失败后改为手术治疗者21例。

1.2 手术方法 根据骨折块大小、移位情况及就诊时间长短选择治疗方法。其中8例在C臂机辅助下闭合复位克氏针内固定，24例切开复位克氏针内固定，参照Wagner克氏针内固定法［1］，第1枚克氏针将第1掌骨基底部骨折端与内侧小骨折片固定在一起，第2枚克氏针将第1掌骨与大多角骨固定。20例采用微型螺钉固定，用于骨折片较大的需切开复位的骨折(骨折片直径>5 mm 者)，使用直径1.5 mm 的微型螺钉固定。10例采用微型接骨板固定，用于3块骨折块以上的T或Y型骨折(也称Rolando骨折)，微型螺钉、微型接骨板固定者术后第4~5天开始被主动拇指屈伸外展内收康复锻炼。

1.3 术后处理 术后常规应用Beta-七叶皂甙钠或利百素消肿，悬吊抬高术肢。克氏针固定者术后第2天开始即主动活动第2~5指，微型螺钉固定或微型接骨板固定者术后第5~6天主、被动拇指屈伸内收外展及余4指的屈伸康复锻炼。

1.4 术后功能评定及统计学方法 采用TAM系统评定法［2~3］。评定标准：优，手指活动正常；良，TAM>健侧75％；中，TAM>健侧50％；差，TAM<健侧50％。其中优良者为效果满意，中差者为效果欠佳。分别就3种不同方法固定、手术距受伤时间、术后固定的时间长短等对最终疗效的影响进行比较。所得数据应用SPSS9.0统计学软件包分别行两独立样本比率的χ2检验。

2 结果

62例患者均获随访，随访时间4~14个月，平均7个月，4周后间隔复查X线片直至骨折愈合。平均愈合时间为6周。X线均显示骨折愈合，无明显骨痂形成，克氏针固定者证实骨愈合即行克氏针拔除后主、被动拇指功能康复锻炼数周后认为无明显功能改进则行TAM系统评分。微型螺钉、微型接骨板固定者则骨愈合后继续功能锻炼直至认为拇指功能恢复无明显进展即行微型螺钉、微型接骨板取出术。术后也继续主、被动拇指功能康复锻炼数周后认为无明显功能改进则行TAM系统评分。

2.1 3种不同固定方法最终疗效比较 微型螺钉、微型接表1 3种不同固定方法最终疗效比较 骨板固定组、克氏针固定组3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 将手术距受伤时间>2周与<2周者分组进行最终疗效比较，见2周内手术组优于2周后手术组(P<0.05)，见表2。表2 不同时间间隔手术最终疗效比较与2周后手术组比较，①P<0.05

2.3 将术后第1腕掌关节外固定时间>6周与<6周者分组进行最终疗效比较，见术后外固定<6周组明显优于>6周组(P<0.01)，见表3。表3 第1腕掌关节术后固定不同时间最终疗效比较

3 讨论

3.1 第1掌骨基底部骨折特点 第1掌骨基底部骨折是指骨折位于第1掌骨基底部并骨折线贯穿于掌骨关节面的骨折，骨折线未经由关节面者将其归于掌骨干骨折，经第1掌骨基底部关节面的骨折根据骨折线特点可分为Bennett骨折和Rolando骨折，Bennett骨折是Bennett于1882年首先描述的特指第1掌骨基底部斜形骨折，骨折线进入第1掌腕关节，造成第1掌骨基底部掌面尺侧一三角形骨片残留原位，骨折桡侧端被拇长展肌腱牵拉，造成其向桡侧移位，使第1腕掌关节在大多角骨鞍状关节面脱位。而Rolando骨折于1910年由Rolando首先阐述，为第1掌骨基底部关节内的“T”或“Y”形骨折，可以将其看作为粉碎性的Bennett骨折［4］。此两类骨折均因为第1掌骨部的特殊解剖结构和局部肿胀程度的变化致外固定松动而难以达到维持复位稳定的目的，常需手术治疗。

3.2 手术方法的分析 第1掌骨基底部骨折的治疗方法多种多样，非手术治疗有石膏外固定或应用外固定架。手术方法有克氏针内固定，微型接骨板固定，微型螺钉固定，甚至截骨矫形术等［5~6］。本文应用了克氏针、微型螺钉、微型接骨板3种固定方法，可以看出微型螺钉、微型接骨板从手术效果上较优于克氏针内固定，但克氏针的固定效果和优点也是显而易见的，能够满足大部分新鲜或陈旧性骨折，特别是复位容易的骨折经闭合穿克氏针能达到满意固定者，大大简化了内固定取出的第2次手术过程。微型螺钉内固定牢靠，能早期被动活动掌腕关节，一般在术后3~4周即可恢复大部分关节功能是其在临床上应用的一大优点，但微型螺钉固定要求骨折片足够大以避免骨折片破裂，限制了其使用范围。微型接骨板固定则主要用于“T”，或“Y”形Rolando骨折，骨折多块不规则，微型螺钉及克氏针固定均较困难时应用，因而在临床上应用较少。从结果分析中可看出手术距骨折时间及术后固定时间的长短明显影响到最终关节功能恢复效果。手术时间离骨折时间越短关节功能恢复越满意，作者认为主要是因为第1掌骨基底部骨折均有骨折移位，必然导致关节囊及各支持带的损伤移位并逐渐挛缩，当关节脱离正常位置时间过长，软组织的挛缩往往是不可逆的，而切开复位进一步破坏关节周围软组织平衡，加重软组织的纤维瘢痕化，最终造成不同程度的关节功能障碍。统计分析同时得出关节固定时间越久，功能恢复就越差，提示我们尽可能缩短关节固定时间。发现骨折痊愈即行内固定取出，加强功能锻炼，以期达到满意的关节恢复。