臂丛神经阻滞复合不同亚麻醉剂量氯胺酮在上肢骨折手术中的应用比较

作者：侯奕敏，韦伟，张瑞礼，左东

【摘要】 目的 比较臂丛神经阻滞复合不同亚麻醉剂量氯胺酮麻醉用于上肢骨折手术的麻醉效果，寻求安全、可靠的复合方案，以求达到更好的麻醉效果。方法 上肢手术患者208例随机分为A、B、C、D、E组和对照组F共6组，麻醉以肌间沟臂丛神经阻滞为主(2%盐酸利多卡因10ml+0.5%左旋布比卡因10ml，配加肾上腺素1滴)，以手术区域针刺无明显疼痛刺激为臂丛神经阻滞有效，术前3min分别按体重一次性给予氯胺酮A组0.1mg/kg，B组0.2mg/kg，C组0.3mg/kg，D组0.4mg/kg，E组0.5mg/kg，并严密观察生命体征和患者的不适反应。结果 A、B、对照组在手术区域操作时出现疼痛发生率高，C、D组术中总体效果良好，E组术中疼痛发生率最低，但产生嗜睡、幻觉等精神运动性反应发生率较高。结论 0.3～0.4mg/kg亚麻醉剂量氯胺酮复合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的麻醉效果确切、安全性高、并发症少，值得临床推广和应用。

【关键词】 臂丛神经阻滞;亚麻醉剂量;氯胺酮

目前在我国上肢骨折手术的麻醉以臂丛神经阻滞，并且以肌间沟阻滞最为常用，它具有操作简单、费用低廉的优点。但对于骨折内固定等创伤性较大，手术范围相对较大的手术，其阻滞不全的发生率在区域神经阻滞麻醉中是最高的。有文献报道采用加压法[1]或追加腋鞘阻滞提高麻醉效果，但笔者发现仍常常需要静脉药物的辅助才能顺利完成手术的各项操作。常规的方案是给予阿片类镇痛药物或安定类镇静药物予以缓解患者的疼痛和紧张情绪，氯胺酮虽然有强效的镇痛与镇静效果，但由于有致幻等副作用而以往很少被使用。近年来对氯胺酮研究的深入，发现小剂量氯胺酮可避免或减少有关副作用，而且在一些炎性细胞因子的调节中有很多有利因素，其临床使用正越来越广泛。笔者通过不同亚麻醉剂量氯胺酮的复合使用，以寻求麻醉效果确切、安全性高且并发症少的复合方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上肢手术患者208例，18～45岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无药物过敏史。随机分为A、B、C、D、E组和对照组F共6组。术前均给予鲁米那钠0.1mg，阿托品0.5mg肌注，臂丛神经阻滞药物配方均为2%盐酸利多卡因10ml+0.5%左旋布比卡因10ml，配加肾上腺素1滴，手术时间1～3h。一般资料差异无显著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 先行肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺点为前、中斜角肌肌间沟进针，至患者主诉手臂部出现异感时为止，回抽无脑脊液及血液后，注入局麻药物，以手术区域针刺无明显疼痛刺激为臂丛神经阻滞有效。至术前3min分别按体重一次性给予氯胺酮：A组0.1mg/kg，B组0.2mg/kg，C组0.3mg/kg，D组0.4mg/kg，E组0.5mg/kg，对照组0 mg/kg，严密观察并记录生命体征和患者的不适反应。对臂丛麻醉起效后静脉给氯胺酮前、给药后3min(即手术开始)、给药后13min(即手术开始后10min)的脑电双频指数(BIS)和给药后3min镇静程度进行记录。对复合麻醉后仍无法获得满意手术镇痛效果的改行静脉麻醉完成手术。

1.3 效果判断标准 对患者的疼痛程度进行语言评价量表(verbal rating scale， VRS)评价：0 无痛;1 轻微痛;2 中度痛;3 重度痛;4 极重度痛(不可忍受的痛)。对患者的镇静程度进行Ramsay评价： 1 病人焦虑、躁动不安;2 病人配合，有定向力、安静;3 病人对指令有反应;4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6 嗜睡，无任何反应。

1.4 统计学方法 BIS在组内比较采用配对t检验(表1)，所有数据用( x±s)表示; A～E组的术中VRS评价(表2)、Ramsay评价(表3)分别与对照组F进行比较，采用四格表χ2检验分析;由SPSS 13.0软件进行统计学处理，P<0.05为差异有显著性。表1 患者在用氯胺酮前后BIS 值比较 (表2 A～E组的术中VRS评价表3 Ramsay镇静程度评价

2 结果

见表1～3。表1镇静程度BIS值在组内比较采用配对t检验，其中除E组在用药后3 min与基础值之间t=6.808(t0.01(33)=2.733)，t>t0.01(33)，P<0.01差异有显著性以外，其余用药后3 min、用药后13min均未提示BIS的变化差异有显著性，提示亚麻醉剂量氯胺酮对患者意识影响小，且BIS恢复较快。表2中A～E组术中VRS评价分别与对照组F进行比较，四格表χ2检验分析结果：χ2AF=1.49，PAF>0.05;χ2BF=1.90，PBF>0.05;χ2CF=4.84，PCF<0.05;χ2DF=4.42，PDF<0.05;χ2EF=5.91，PEF<0.01，提示A、B与对照组F在VRS疼痛评价方面差异没有显著性，C、D、E对照组F则有明显差异。表3中A～E组出现氯胺酮副作用的分别与对照组F配对进行比较，四格表χ2检验分析结果：其中χ2af=0，A、F组间无意义;χ2bf=0.42，Pbf>0.05;χ2cf=1.05，Pcf>0.05;χ2df=2.37，Pdf>0.05;χ2ef=6.06，Pef<0.05，提示A、B、C、D与对照组F在使用氯胺酮后患者出现嗜睡、幻觉等副反应方面差异无显著性，E组与对照组F则有明显差异。

3 讨论

氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸、循环影响较轻的静脉全麻药。小剂量氯胺酮仍有良好的镇痛效果，麻醉作用时间短，对病人术后恢复影响也较小。亚麻醉剂量氯胺酮，表示静脉注射剂量≤0.5mg/kg[2]，药物使用剂量低于临床麻醉剂量，也有称之为阈下剂量(≤1mg/kg)[3]，但可产生快速镇痛作用，麻醉作用持续时间短，并且对呼吸循环系统影响较轻，副作用的发生明显减少[4]。笔者在不同亚麻醉剂量氯胺酮复合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的应用中发现在给分别给予0.1～0.4 mg/kg时，在给药后3min时测得的BIS与患者基础BIS相比虽有一定变化，但差异无显著性，说明在此剂量下，患者能保持清醒的意识。而在给予0.5mg/kg氯胺酮时患者进入浅睡眠状态的发生率则差异有显著性，其对应的出现嗜睡、幻觉等副反应的发生率也就越高。

笔者在应用中对VRS疼痛评价比较发现给予0.3～0.5 mg/kg氯胺酮时，手术患者的中重度疼痛的发生率有了明显的减少。这是由于氯胺酮能抑制手术切口周围的痛觉过敏，以及感觉中枢对外周伤害性刺激反应性的增高，明显减低患者在苏醒期和术后的疼痛并减少患者对镇痛药物的需求[4]。其机制在于天冬氨酸受体被兴奋性氨基酸激活后可以引起细胞内Ca2+增加，触发一系列级联反应包括刺激环氧化酶和中枢前列腺素的产生，而氯胺酮是一种天冬氨酸离子通道受体的非竞争性拮抗剂，通过起非竞争性拮抗作用，有效改善缺血再灌注部位的缺血再灌注损伤，Fatma Saricaoglu等[5]在脊麻中使用氯胺酮镇静减少了膝关节镜手术中缺血再灌注损伤标志物的研究和杨哲等[6]在亚麻醉剂量氯胺酮对肝移植围术期细胞因子的影响的研究中也明确说明了这个问题。这个作用对于需要使用袖带等束臂以减少出血量的上臂骨折手术有积极的意义。

综上所述，笔者认为对于上肢骨折患者的手术麻醉除常规的臂丛神经阻滞外，一次性给予0.3～0.4 mg/kg氯胺酮不仅可以使患者在良好的意识状态下获得更好的麻醉镇静镇痛效果，而且对于需束臂减少出血量的上臂手术有较好的组织保护作用，是一种积极有效、安全可行的复合麻醉方案。