高能量创伤所致长管状骨骨折手术治疗分析与探讨

作者：马永东，林文茂，任群洲，吴小东，张涛，周豫昆

【摘要】 ［目的］探讨高能量创伤所致长管状骨骨折的临床分型及手术治疗。［方法］自2001年至今长管状骨骨折病人76例按受创伤能量大小和骨折类型分为两组，高能量创伤所致长管状骨骨折组36例，低能量创伤所致长管状骨骨折组40例。所选病例中男性50例，女性26例。年龄18～55岁，平均31.3岁。其中股骨骨折17例，肱骨骨折18例，胫腓骨骨折41例。开放性骨折28例，闭合性骨折48例。高能量创伤组中对于骨两端结构相对完整的病例多数采用髓内钉有限内固定，少数采用长柄钢板做桥式固定；对于合并有骨的一端或两端有纵向爆裂骨折的病例采用螺丝钉加钢板桥式固定的方法固定。低能量创伤组采用带锁髓内钉和加压钢板内固定。2组病人手术后予以外固定4～10周，然后在医生指导下功能锻炼。［结果］所有病例均获随访，平均随访18个月。按长管状骨骨折术后功能评价标准将术后关节功能分为优、良、一般Ⅲ级，结果高能量创伤组手术后优良率83.33％，低能量创伤组手术后优良率95.00％。［结论］高能量创伤所致长管状骨骨折的手术治疗有一定困难，预后较低能量创伤所致骨折差。但只要根据骨折的不同类型，选择合适的内固定方式，结合适当外固定及合理的功能锻炼，仍能取得较为满意的疗效。

【关键词】 高能量创伤； 长管骨； 骨折； 手术

Surgical treatment of long bone fracture caused by high energy trauma Abstract：［Objective］To study the surgical treatment of long bone fracture caused by high energy trauma.［Method］Seventysix patients with long bone fractures were pided into two groups based on energy intensity and fracture types: group A， long bone fractures caused by high energy trauma (36 cases); group B， long bone fractuers caused by low energy trauma (40 cases). For group A， intramedullary nail limited fixation was used for cases with relative integration of two ends of bone， and long DHS plate for bridge fixation in a few cases; if one or both ends of bone showed bursting fracture， screw and plate were adopted for bridge fixation. For group B， intramedullary selflocking nail or compression plate fixation were applied. Four to ten weeks external immobilization and subsequent rehabilitation measures were taken postoperatively. The results were evaluated. ［Result］All cases got followup with average 18 months. Functional results were excellent and good of 83.33% in group A， while 95.00% in group B. There were one case of delayunion in both groups; 5 cases with joint pain and limitation of activity in group A and 1 case in group B; 2 cases with limb shortening in group A.［Conclusion］Surgical treatment of long bone fractures caused by high energy treauma was more difficult and its prognosis is worse than that caused by low energy trauma with no statistically significant difference(P>0.05). Satisfactory results can still be possible if suitable fixation， adequate external immobilizaiton and rational rehabilitation measures were choosed case by case according to the different fracture types and impaired soft tissue. Key words：high energy trauma; long bone; fracture; operation

随着我国社会发展和人们生活工作方式的转变，交通伤发病率逐年上升，其中高能量创伤的比例增加尤为明显。高能量创伤形成的机制比较复杂，既有直接冲击损伤，同时又有肢体位置变化带来的复杂损伤。除了发生合并损伤较多外，骨折波及范围大且粉碎严重，对局部组织造成的创伤程度也较严重，多合并严重的软组织损毁，给治疗带来诸多困难。作者自2001年至今收治的高能量创伤所致长管状骨骨折病人中手术治疗者36例。将同期手术治疗的低能量创伤所致长管状骨骨折病例40例作为对照组。现将两组病人情况回顾总结如下。 1 临床资料和方法

1.1 病例选择标准 有高速冲击伤等高能量创伤病史，根据《坎贝尔手术学》中长骨骨折分类(OTA)属于“阶段性骨折”的病例，以及骨骺骨折分类(SUD)中U2、D0到D2型的病例，收入高能量创伤组［１］。同期无明确高速冲击伤等高能量创伤病史，骨折类型较单纯的病例收入对照组。为便于疗效对比，未将合并有多处骨折的病例收入以上两组。

1.2 一般资料 自2001年至今共诊治高能量创伤所致长管状骨骨折病人中手术者36例，男性21例，女性15例，平均31.3岁。其中股骨骨折9例，肱骨骨折11例，胫腓骨骨折16例。开放性骨折23例，闭合性骨折13例，所有病人均为交通伤。随机选取同期手术治疗的低能量创伤所致长管状骨骨折病例40例作为对照组，其中男性29例，女性11例，平均年龄34岁，其中股骨骨折8例，肱骨骨折7例，胫腓骨骨折25例。开放性骨折5例，闭合性骨折35例。以上两组病人均不合并有其他部位骨折。

1.3 治疗方法 高能量创伤组：受伤到手术时间3～14 d，平均7 d。作者将本组病例归纳为３种类型：Ⅰ型，骨折波及骨干大部分，粉碎严重，但骨两端结构相对完整，无爆裂。此类病人多数采用髓内钉有限内固定，少数采用DHS等类型钢板固定(选长柄钢板，做桥式固定)，对于无大移位的部分不做手术剥离显露，术后石膏或牵引外固定6～10周。Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上，合并有骨的一端或两端有纵向爆裂骨折，如股骨、肱骨髁间骨折，此型骨折采用螺丝钉加钢板桥式固定的方法固定，对于位于钢板中段的骨折不做骨膜剥离，也不做螺丝钉固定，通过术中X线透视保证远近段对位对线，两端加以固定。术后患肢制动4～8周。Ⅲ型，高速撞击所致近关节处的粉碎，多见于胫腓骨，创伤范围不一定很大，但局部软组织损伤严重，因为靠近关节，所以治疗难度大。手术中仔细清理关节内游离骨，对较大骨折块可选用解剖型钢板、螺丝钉或克氏针内固定，外固定4周，开始在医生指导下进行小幅度的关节功能锻炼。 低能量创伤组(对照组)：受伤到手术时间0～7 d，平均3 d。采用带锁髓内钉、加压钢板螺丝钉等AO内固定系统手术。手术后无须外固定，制动4周，可以早期在医生指导下不负重行关节功能锻炼。 2 结果 所有病例均获随访，平均随访18个月。综合国内临床常用的长骨骨折疗效评价标准［2～4］，将疗效分为Ⅲ级。优：关节活动范围恢复正常，无疼痛、无畸形，肢体短缩<1 cm；良：关节活动范围受限少于50％，偶有疼痛，无畸形，肢体短缩<2 cm；一般：关节活动范围受限>50％，常有疼痛，成角畸形<10°，肢体短缩<3 cm。对骨折疗效按以上标准记录，结果见表１。对于骨折延迟愈合、肢体短缩、关节功能障碍等并发症情况分别进行了统计，结果见表2。

表1 两组病人手术疗效比较（略）

表2 两组病人骨折术后并发症比较（略）

对上表得出结果，经过计算机卡方检验，手术治疗两组之间总体疗效(优良率)无显著性差异，P>0.05。高能量创伤组(研究组)上述3项并发症发生率高于低能量创伤组(对照组)，差异也没有显著性，P>0.05。