老年人股骨颈骨折手术治疗与护理概况

【关键词】 老年人（65～79岁）；股骨骨折/治疗；外科手术；护理

老年人股骨颈骨折发病率随着人口老龄化而日益增多，如何减轻高龄患者骨折后的创伤反应，预防并发症，降低病死率，恢复肢体功能，提高患者生命质量，已日益引起关注。现就近年来老年人股骨颈骨折手术治疗和护理概况综述如下：

1 手术治疗

1.1 内固定治疗 内固定按固定材料有单钉、多钉、鹅颈钢板等，按术式有切开内固定和经皮内固定。单钉和鹅颈钢板由于对组织、骨和血液循环损伤大，操作复杂，近年已很少使用，逐渐为多钉所替代。经皮或小切口多钉内固定手术时间短，出血少，创伤小，对患者生理、心理干扰少，有人称之为“有限开放”手术［1］。术中用C臂X光机监测大大提高了手术成功率和复位满意率，且多钉内固定具有立体加压固定作用，稳定性好，患者术后疼痛迅速得到缓解，可以很快进行功能锻炼，减少了早期并发症的发生。

1.2 假体置换 假体置换是老年人股骨颈骨折的首选方法，可以解决由于股骨颈骨折引起的骨不愈合，股骨头缺血坏死引起的髋关节疼痛及功能受限，可以使患者早期下床活动，减少卧床时间长引起的多种并发症，尽快恢复正常生活自理能力，提高生活质量。但随着时间的推移，假体置换的并发症增多，如松动、假体断裂、髋臼磨穿、关节周围异位骨化等。近年来由于材料技术的不断改进，手术技巧的进步及并发症的有效预防，假体置换的应用日益广泛。假体置换分半髋即人工股骨头置换和全髋置换，人工股骨头亦分单极股骨头和双极股骨头。选择全髋还是半髋置换目前意见不一，盛璞义等［2］认为全髋置换功能恢复优于股骨头置换，应首选全髋；许鹏等［3］认为结合我国实际及老年患者的要求，手术安全性等，高龄患者应首选人工股骨头置换；杨维权等［4］对三种假体置换（单极、双极、全髋）的疗效进行比较观察，三种置换效果评定满意率差异无显著性，但半髋较全髋置换手术时间短，出血量少，创伤小；高龄患者活动相对减少，术后髋臼磨损相对较轻，股骨头中心脱位较少见，认为对高龄患者不强求全髋置换，人工股骨头尤其是双极股骨头置换也可望得到良好的疗效。

2 手术护理

2.1 心理护理 老年人的心理状况因生理健康状况、家庭、社会环境、个人素质、文化修养和自身对疾病的认识程度而存在差异［5］。护士应根据病人年龄、职业、文化程度讲解股骨颈骨折的有关知识、手术目的、术后效果及可能发生的问题，使其在学习中增强信心，逐渐改变错误认知，消除或减少不良情绪导致的心理障碍，增进其心理健康。心理康复决定肢体功能的康复［6］。

2.2 饮食调护 大量研究指出股骨颈骨折患者摄入量减少会造成负氮平衡，而营养不良可以导致并发症的发生，造成骨折愈合缓慢甚至不愈合，从而影响患者的顺利康复［7］。而高龄患者多并存其他慢性病，对饮食有一定的限制，术前因人制宜，因病制宜，指导患者做好饮食调整，以改善全身营养状况，提高患者对手术的耐受力。术后根据骨折病人的代谢与营养特点，给予饮食指导。术后前3天食含盐食物，少食甜食，有利于减少便秘［8］。同时鼓励患者多饮水，有效地预防便秘及泌尿系结石、感染。术后早期指导病人食低脂、高维生素、高铁、含水多的清淡味鲜易消化的食物；术后康复期，督促病人食高蛋白、高糖、高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜的饮食，有利于骨折修复和机体消耗的补充。对糖尿病、肾病或肝病等疾患的骨折病人，饮食原则必须兼顾，避开不利于整体恢复的饮食［9］。

2.3 术前护理

2.3.1 术前评估 术前对患者的健康状况及对手术耐受性进行评估，把握手术时机，降低术后并发症和病死率。做好各种相应检查，全面了解患者的全身情况，包括心、肝、肺、内分泌、血液、营养等系统的功能状况，评估患者术前髋关节功能，心理状况及学习能力等。

2.3.2 加强老年慢性病监护［10］ 高龄患者常合并多种内科疾病，应详细了解既往史，积极治疗并存病，密切观察病情变化。对合并有糖尿病的病人，注意监测血糖，了解入院前胰岛素的用量或降糖药服用情况；有高血压病史的病人，了解病人服用降压药的情况，监测血压，并注意观察降压药的毒副作用；有冠心病的病人，了解病人的心功能情况，注意监测病人的心率及脉搏。

2.3.3 术前康复指导 术前康复指导是让病人了解手术目的及术后康复训练的作用，消除思想顾虑及恐惧心理，使病人积极主动地按计划进行康复训练。术前康复指导内容包括：体位指导，说明术后为防骨折移位或假体脱位要采取正确的体位；训练引体向上运动，训练床上排便习惯，指导下肢肌锻炼方法，包括等长和等张收缩训练，关节活动训练，指导正确使用拐杖等［11］。同时加强呼吸训练，改善心肺功能。

2.3.4 一般护理 对术前行患肢制动牵引者，加强基础护理，预防褥疮等并发症发生。常规备皮，术前12h禁食，4h禁水，以防术中呕吐，术前晚可酌情给予镇静剂。

2.4 术后护理

2.4.1 严密观察病情 做好病人手术回病房的交接工作，及时向医生了解手术情况，严密监测生命体征，高度重视心血管功能变化，发现异常及时报告处理。注意伤口出血量和渗血情况，谨防失血性休克；注意患者意识状况和患肢血运情况，观察患肢皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀，触及条索感等，同时加强并存病监测和护理，防止并存病加重。

2.4.2 引流管护理［12］ 注意保持引流管通畅和负压状态。严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流。注意观察引流液的量、颜色和性质。行假体置换者一般术后1～2h内出血量在200～400ml以内，若术后10～12h内持续出血量超过1000ml，应引起重视，及时报告医生处理。

2.4.3 体位护理［7，9］ 体位的舒适问题是患者面临的一大难题，长期平卧可产生肺部、皮肤疾病等并发症，而延迟患者的康复。因此要加强术后体位护理，使患者自觉保持患肢外展中立位（患肢外展30°，足尖向上，髋关节、膝关节各屈曲30°）。只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髋关节皆可变换体位。告知患者坐位可以解决其基本的生活需要（包括进食、大小便、清洁），且坐位使坐骨结节持重。教会病人正确的翻身方法。

2.4.4 并发症护理

2.4.4.1 预防感染 术前及时诊治所有感染病灶，预防性应用抗生素，术后重视各项无菌技术操作。尽量让病人自解小便，有导管者应加强会阴部清洁，指导病人深呼吸及作有效咳嗽，定时给予拍背排痰。注意保持伤口引流通畅，观察伤口渗出液情况，对伤口愈合不良，持续渗液者应谨慎对待。注意观察病人体温变化及有无突然的剧痛等。

2.4.4.2 预防下肢深静脉血栓(DVT)形成 DVT形成是髋部损伤术后重要并发症之一［13］。有学者提出［14］“预防优于治疗”，采取药物疗法和机械性疗法两种预防措施，有效地预防DVT形成。DVT预防对策：①术前评估，做好高危人群的健康宣教，实施个体化护理方案。②术后抬高患肢，促进静脉回流。吴玉霞等［15］报道将垫枕改进为长80cm、高30cm，用于临床使病人的肿胀消退时间缩短，减少DVT的发生。③术后早期功能锻炼，促进静脉回流。适当锻炼可减少静脉血栓发病的75%～77%［16］。适当功能锻炼可加快下静脉血液回流，且对心率、血压、伤口渗血无明显影响［17］。锻炼原则是早期开始，循序渐进，被动和主动结合，等长和等张相结合；改善血液高凝状态：饮食宜清淡易消化，避免高胆固醇饮食，多饮水，防便秘；预防性抗凝治疗和应用活血化瘀类中药，以降低血液粘稠度，防止DVT的形成。 2.4.4.3 预防脱位 假位脱位是老年人股骨颈骨折假体置换术后另一重要并发症，其原因有多种，但与术后外展中立位的保持不当有很大关系［18］。为了改善假体置换术后保持患肢外展中立位的方法，罗辑［18］制作了防外旋鞋及梯形垫；雷小容等［19］制作外展枕以保持患肢外展中立位，防止变换体位时髋关节内收或内旋，避免了传统皮式牵引固定的不便，有利于术后早期功能锻炼。

2.4.5 术后康复指导 先进的材料，精湛的技术只有结合及时的术后康复训练，才能获得最理想的效果［20］。因此制定一个有效而可靠的康复计划，以减轻患者痛苦，预防术后并发症，防止肌肉萎缩，增加关节活动度，恢复日常生活能力。郑淑梅等［21］报道通过康复训练后病人的关节活动度、坐位耐久性、疼痛程度有很大改善。张瑞芳等［22］报道术后康复训练主要分为术后早期（术后当天～5天内）、术后中期（术后5天～2周）、术后晚期（术后2周以后）和出院家庭康复指导四个阶段进行。术后早期以进行患肢主、被动踝关节伸屈，股四头肌收缩，髋、膝关节的伸屈训练，同时加强上肢肌力练习，以便日后能较好使用拐杖或助行器；术后中期开始体位转移训练：先由卧位到坐位，由坐到站，由站到行走训练，以恢复ROM，进一步提高肌力，练习独立坐起和扶拐行走；术后晚期加强患髋外展、外旋和内收功能锻炼。出院后注意预防居家意外跌倒，不宜过早负重，继续加强平衡力和协调力训练，早日恢复患者日常生活能力。

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