儿童肱骨髁上骨折手术治疗45例临床分析

【摘要】 目的 探讨采用微创肘内、外侧联合小切口治疗儿童肱骨踝上骨折疗效。方法 回顾分析采用微创切开复位克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上移位骨折患儿45例的临床资料。结果 骨折平均愈合时间1～3个月，肘关节活动95％恢复到正常，5例肘内翻，无血管神经损伤。结论 采用微创肘内、外侧联合小切口治疗小儿肱骨髁上移位骨折安全、方便，损伤小，固定可靠，功能恢复好。

【关键词】 肱骨骨折/治疗； 骨折/康复； 骨折固定术； 儿童

肱骨髁上骨折是小儿最常见骨折，多发年龄为5～12岁。因其局部软组织丰富，血运循环好，骨折愈合迅速，少有骨不连及延迟愈合报道，但若在治疗中方法不当，则会引起小儿肘关节功能障碍即Volkmann缺血性肌痉挛或肘内翻畸形。虽然当前的各种治疗方法都有很大的改进和提高，危害较大的缺血性肌痉挛并发症明显减少，但肘内翻畸形发生率依然很高，对此值得进一步探讨。自2000年以来，本院采用微创肘内、外侧联合小切口治疗儿童肱骨踝上骨折45例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 200001～200512辽宁省鞍山市第四人民医院收治小儿肱骨髁上移位骨折45例，其中男19例，女26例；年龄3～12岁，平均6.5岁；右侧27例，左侧18例；伸直型4例，伸直尺偏型29例，伸直桡偏型7例，屈曲型5例；合并尺神经损伤症状4例。骨折按Gartland分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型29例。伤后就诊时间l h至3 d。

1.2 治疗方法 陈旧性骨折患者受伤至手术时间为8 h至4 d，新鲜Ⅲ型骨折全部急诊手术治疗。根据年龄选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉方法。先于肘外侧切口，长3～5 cm，达骨折断端，再于肘内侧切口，长3 cm，首先游离尺神经并加以保护，陈旧性骨折先剥离骨痂，找到骨折线，去除断端间肉芽组织及软骨痂，直视下将骨折端解剖复位，直视下分别自肱骨内、外踝部向近端斜形钉入一枚克氏针，贯穿骨折远端、近端，检查固定牢固后冲洗伤口缝合皮肤，克氏针尾端留在皮肤外便于拔除，长臂石膏后托或肘外翻夹板固定屈肘90°前臂中立位，3～4周去除外固定，行肘关节功能锻炼，拍X射线片复查骨折线模糊或骨痂生长较多时，去除克氏针，一般克氏针取出时间为4～6周。

1.3 疗效判定标准 评定指标参照Flyrm标准［1］。（1）优：肘屈伸不受影响；（2）良：肘屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内，关节功能基本不受影响；（3）可：肘屈伸受限10°～30°，肘内翻6°～15°，关节功能有一定影响；（4）差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上，关节有严重影响。

1.4 预后及转归 本组患儿获得4个月至3年随访者40例，骨折均愈合，平均愈合时间为6～12周，无一例发生Volkman缺血挛缩。结果优40例，良3例，可2例，优良率95.5％。并发肘内翻5例(3例内翻5°，2例内翻8°)，肘内翻发生率11.1%。肘关节功能正常43例，2例因患儿及家属不配合功能锻炼，肘关节伸屈轻度受限，肘屈伸度：1例125°～10°～0°；1例120°～20°～0°。术前合并尺神经损伤的4例于术后3个月内逐渐恢复正常。

2 讨论

根据儿童肱骨髁上骨折移位程度分型可分为3型［2］。Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折远端成角，但前后侧尚有一侧皮质骨完整无分离；Ⅲ型：骨折中度或重度移位，前后侧皮质骨均中断、移位。对Ⅰ型骨折采用手法复位外固定治疗可获良好效果。对Ⅱ、Ⅲ型骨折，因骨折严重移位尤其是旋转移位，手法复位多不满意。伤后肘部严重肿胀，引起血管、神经损害的潜在并发症发生率高且后果严重(Volkmann挛缩)，因此手术切开复位内固定是良好的选择。常用手术入路有4种：肘外侧、内侧、前侧及后侧［3］。

手术注意事项：（1）对于骨折时间较长，或较胖的患儿切口要适当延伸，否则手术十分困难；（2）手术过程中要首先游离并用橡皮条牵开保护好尺神经，注意在应用器械操作或进行牵引复位时损伤尺神经，对于需要尺神经探查的病例往往同时行尺神经前移术；（3）对尺侧骨折复位时往往因为内侧骨膜的牵拉而使复位困难，手术中可将相连的骨膜切断以利复位(手术后将骨折周围的骨膜缝合好)，尺侧折端不要用力刮除，尽量保持尺侧皮质的完整性；（4）手术固定的克氏针不要太粗，一般采用直径1.5～2.0 mm的克氏针为宜，而且不要反复用力的穿刺固定折端，以防损伤内侧骨骺。

关于手术入路问题：国内李继贤等［4］对肱骨踝上骨折手术入路作了详细的探讨，认为肘外侧入路具有损伤组织少，解剖关系不复杂等优点，是比较理想的手术入路。笔者认为，单纯采用肘外侧或肘内侧入路，骨折断端显露不充分，尤其切口对侧部位不易显露，旋转移位不易纠正，导致骨折复位不良，而治疗肱骨踝上骨折关键在于纠正旋转和移位。肘后侧及前侧入路，虽然能较好的显露骨折断端，但有损伤组织多，操作复杂等缺点。本文采用肘内、外侧联合小切口，切口小，组织损伤少，能充分显露骨折内、外侧，骨折断端在直视下复位，可避免远折端旋转、倾斜移位，从而减少了肘内翻畸形的发生。内侧小切口解剖出尺神经，可避免盲目穿针时造成的尺神经损伤。

并发症：肱骨髁上骨折最常见的并发症是肘内翻畸形，肘内翻畸形为肱骨踝上骨折最常见的远期并发症，其发生率文献报道不一，达30%～40%［5，6］。本组肘内翻发生率为11.1%。关于肘内翻发生原因有［7］：尺侧骨皮质挤压塌陷说；远折端尺偏移位愈合说；骨折远端旋转说；骨骺伤说；骨折以后内外侧肌力不平衡说等。目前主要观点倾向于骨折远折片旋转和倾斜所致，骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要的原因。由于肱骨远端成双柱体，前方有冠状窝，后方有鹰嘴窝。仅使内外柱仅由一层极薄的骨质相连。若远端对近端内旋则骨折远近端失去双柱支持而发生肘内翻畸形。本组采用肘内、外侧联合小切口，使骨折端显露充分，直视下复位，直视下穿针，固定可靠，避免了远折片的旋转和倾斜，减少了肘内翻的发生。本组肘内翻的发生率明显低于文献报道。肘内翻畸形在15°内不影响功能和外观，不必于术矫正。超过15°需矫正。手术矫正的年龄应在8～12岁，过早矫正因为小儿骨骼发育尚未定型，术后仍可复发肘内翻；过晚矫正则并发症多。要预防肘内翻的发生，单纯要求早期解剖复位还不够，还要防止骨折远端向内侧倾斜嵌插。因此不要将患肢放在胸前悬吊。这样会造成骨折远端产生向内侧倾斜的应力。这种应力是造成肘内翻畸形的主要原因。因此患肢在做石膏固定后，应将患肢肩关节外展90°，前臂放在头部的外侧，这样骨折远端便产生一个向外侧倾斜的应力，而不会向内侧产生应力。从而避免肘内翻畸形的发生。这种固定的体位一般要求3周左右。

正确指导功能锻炼：肱骨踝上骨折后肘关节功能的恢复取决于骨折复位及术后正确的功能锻炼。正确的功能锻炼可减少肘内翻畸形的发生。其方法为：术后固定期间进行手指抓握锻炼，以防止肌肉萎缩及粘连。去除固定后主要锻炼肘关节屈伸活动，将上臂置于桌面上，前臂旋后位，做主、被动伸屈肘关节活动，切忌锻炼时给前臂施加一个向尺侧的外力，这样将使骨折线尺侧承受压应力的剌激，而桡侧承受张应力的剌激，致使肱骨远端的携带角愈来愈小，发生肘内翻畸形。

【参考文献】 ［1］ Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years' experience with longterm followup［J］.J Bone Joint Surg Am，1974，56(2):263272. ［2］ De Boeck H，De Smet P，Penders W，et al．Supracondylar elbow fractures with impaction of the medial condyle in children.J Pediatr Orthop，1995，15(4):444448. ［3］ 徐华梓，李也白，池永龙，等.儿童肱骨髁上骨折切开复位术后肘内翻畸形［J］.中华小儿外科杂志，1995，16(1):2829. ［4］ 李继贤，张源，张发智，等.肱骨髁上骨折手术入路的探讨（附56例临床报告）［J］.中华小儿外科杂志，1991，12(2):108. ［5］ 魏世隽，陈庄洪，韩芳，等．儿童肱骨髁上骨折治疗中预防肘内翻的探讨［J］．中国骨伤，2006，19(1)：68． ［6］ 欧阳永生，黄贵读，黄善武，等．外侧进针交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(2)：181182． ［7］ 浦立勇，张锡庆，王晓东，等．肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究［J］．中华小儿外科杂志，2002，23(3)：237239．