三种神经阻滞麻醉在锁骨骨折手术中的应用比较

【摘要】 目的 探讨三种不同神经阻滞麻醉方法用于锁骨骨折内固定术中的效果。方法 60例锁骨骨折手术患者随机分为三组，每组20例。Ⅰ组：颈丛神经阻滞；Ⅱ组：肌间沟入路臂丛神经阻滞；Ⅲ组：臂丛联合颈浅丛神经阻滞［１］。对各组切皮、剥离骨膜、复位固定、缝皮分别进行VAS评分，记录使用镇痛药或加局麻的例数，观察不良反应。结果 Ⅰ组切皮、缝皮评分显著低于剥离骨膜、复位固定时；Ⅱ组剥离骨膜、复位固定评分显著低于切皮、缝皮时；Ⅲ组切皮、缝皮评分与Ⅰ组差异无统计学意义，剥离骨膜、复位固定评分与Ⅱ组差异亦无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ组使用镇痛药或加局麻的例数低于Ⅰ、Ⅱ组。三组间不良反应差异无统计学意义。结论 锁骨区域的皮肤由颈浅丛神经支配，锁骨及其附着组织主要由臂丛神经支配，亦有部分颈丛神经参与。采用臂丛联合颈浅丛阻滞是锁骨骨折手术的理想麻醉方法。

【关键词】 锁骨骨折 臂丛阻滞 颈浅丛阻滞 臂丛联合颈浅丛

为了探索锁骨骨折手术理想的麻醉方法，作者观察了臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床效果和不良反应，并与颈丛、臂丛阻滞进行对照。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择锁骨骨折内固定病人60例，其中男34例，女 26例，年龄14～62岁，体重45～76kg，ASAⅠ-Ⅱ级。随机分三组，每组20例。Ⅰ组颈丛神经阻滞，Ⅱ组臂丛神经阻滞（肌间沟入路），Ⅲ组臂丛联合颈浅丛神经阻滞。

1.2 麻药配制 选用1%利多卡因+0.375%布比卡因含1/20万肾上腺素混合液。

1.3 麻醉方法 所有病例术前均肌注鲁米那100mg，常规监测无创血压、心率、呼吸、血氧饱和度。建立静脉通路，病人仰卧，手臂贴近躯干，头偏向对侧，显露患侧颈部，Ⅰ组进行患侧颈丛阻滞，深丛针达C3或C4横突注麻药8～10ml，浅丛于胸锁乳突肌后缘中点进针，达筋膜下注麻药8～10ml。Ⅱ组进行患侧肌间沟入路臂丛阻滞，遇异感或触及C6横突注麻药20～25ml。Ⅲ组用上述相同方法进行患侧臂丛和颈浅丛阻滞，分别注麻药15～20ml和5～10ml。

1.4 观察指标 （1）采用视觉模拟评分（0～100mm），0为无痛，100mm为难以想象的剧痛。三组病例分别在切皮、剥离骨膜、复位固定、缝皮时对疼痛进行自我评分。（2）记录各组使用镇痛药或加用局麻的例数。（3）通过观察和随访记录发生的不良反应，如中毒反应、喉返神经阻滞、霍纳综合征、椎管内麻醉、气胸等。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行数据处理。计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，组内比较采用t检验。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组病人一般情况、手术时间比较 三组病人间一般情况(性别、年龄、体重)和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组病人一般情况及手术时间比较［n=20，(x±s）］

性别（男/女）年龄（岁）体重（kg）手术时间（min）Ⅰ组12/839.8±3.963.1±10.869.4±11.1Ⅱ组11/939.7±4.360.7±7.267.8±12.3Ⅲ组11/940.1±3.262.8±8.070.3±9.2

2.2 三组病人VAS评分比较 Ⅰ组切皮、缝皮评分明显低于剥离骨膜、复位固定时；Ⅱ组剥离骨膜、复位固定评分明显低于切皮、缝皮时；Ⅲ组各阶段评分均低，差异无显著性，切皮、缝皮时评分与Ⅰ组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05)，剥离骨膜、复位固定时评分与Ⅱ组比较差异无统计学意义（P>0.05），与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组使用镇痛药或加局麻的例数分别是8例（40%）、6例（30%）、2例（10%），Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。表2 三组病人术中VAS评分的比较

2.3 不良反应 三组病人不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表3。 表3 三组病人不良反应的比较

3 讨论

锁骨骨折手术单纯颈丛阻滞切皮、缝皮可达到较好的麻醉效果，但剥离骨膜、复位固定等深部操作时痛感明显。单纯臂丛阻滞对剥离骨膜复位、复位固定等深部操作麻醉较完善，但切皮、缝皮时痛感明显。这与锁骨手术区域的皮肤及锁骨周围附着组织不是由单一颈丛或臂丛神经支配有关。

锁骨区域的皮肤主要由颈浅丛分支锁骨上神经支配（C3，4），肩部皮肤由臂丛分支腋神经皮支臂外侧上皮神经支配（C5，6），锁骨附着的肌肉主要有三角肌、锁骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸锁乳突肌，前三者分别由臂丛神经的分支腋神经（C5，6）、锁骨下神经(C5，6)、胸前内外侧神经(C5～T1)支配，后两者由副神经支配，其中斜方肌有C3，4前支参与，胸锁乳突肌有C2～4前支参与，锁骨主要由胸前神经(C5～T1)及锁骨上神经（C3，4）支配［１］。锁骨附着的韧带常位于肩锁关节和胸锁关节周围主要有胸锁前后韧带、锁间韧带、肋锁韧带、肩锁韧带、喙锁韧带，支配它们的神经有腋神经（C5，6）、肩岬上神经（C5，6）、胸前内外侧神经(C5～T1)、锁骨下神经(C5，6)、锁骨上神经(C3，4)。

从以上神经分布特点不难发现锁骨骨折手术如需获得满意的麻醉效果，阻滞范围要求C3～T1。从理论上肌间沟入路臂丛阻滞可上至C3下至C7神经根，甚至到Ｔ1、Ｔ2神经根［2］。臂丛联合颈浅丛阻滞可完全阻滞支配肩部皮肤、锁骨周围皮肤、锁骨及其附着组织的神经（除副神经外），从而达到手术无痛，适度肌松的麻醉要求，并可避免颈深丛阻滞发生椎管内麻醉的风险［3］。锁骨骨折臂丛阻滞时，由于骨折移位、病人疼痛不合作，有时影响到肌间沟的寻找，只要熟悉局部解剖结构，掌握操作要领，不难找到肌间沟。

总之，颈浅丛联合肌间沟入路臂丛阻滞应用于锁骨骨折手术，具有操作简单、安全可靠、管理方便的特点。

【参考文献】 1 张云飞，曹海，马世颖.颈浅丛加臂丛神经联合阻滞在肩部及锁骨手术中的应用.四川医学，2005，26（7）:740～741. 2 郭世绂主编.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社，1990.364. 3 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1999.606.