42例复杂髋臼骨折手术治疗的疗效观察

作者：费自威 周富根 孙广臣 吴继恒

【关键词】 复杂髋臼骨折 手术治疗 疗效观察

随着交通事业的飞速发展，髋臼骨折发生率日渐增高。髋臼骨折是一种严重的骨与关节损伤，为恢复患者的肢体功能、减少创伤性关节炎的发生、避免或推迟人工关节置换术，及随着内固定技术和影象学的发展，目前多采用切开复位内固定治疗有移位的髋臼骨折。尽早手术、高质量的复位和可靠的内固定是获得良好治疗效果的关键。本次研究分析手术治疗复杂髋臼骨折42例患者，疗效满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2000年1月至2007年12月嘉善县第一人民医院42例复杂髋臼骨折患者，均摄髋关节正位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片，并行骨盆CT扫描及三维重建，以判断骨折的类型及移位方向。其中男性32例，女性10例，年龄19～64岁，平均（36.50±6.54）岁。致伤原因包括：交通事故伤26例、高处坠落10例、重物压伤6例。合并股骨头后脱位10例、中心脱位8例。合并失血性休克5例、骨盆骨折10例、四肢骨折8例、腹外伤6例。伤后3周内手术有37例，其余5例因严重多发伤经全身治疗病情稳定后于3周手术。按Letournel－Judet[1]分类包括：后柱后壁联合骨折15例、横形伴后壁骨折8例、Ｔ形骨折8例，前柱骨折伴半横行后柱骨折5例、完全双柱骨折6例、骨折移位均超过3mm 。

1.2方法先行骨牵引，合并髋关节脱位者在麻醉下手法复位，再行患肢牵引。后柱后壁联合骨折15例，横行和后壁联合骨折8例中的5例采用K-L入路；双柱骨折6例，3例横形和后壁联合骨折及T形骨折8例行前后联合入路；余均行前侧腹股沟入路。用重建朔形钢板加拉力螺钉固定。术后患髋床上功能锻炼，使髋臼模造，双下肢气压泵预防深静脉血栓形成。3个月后，根据X线片检查情况，逐渐下地负重。

1.3疗效评价髋关节功能根据Matta[2]的疗效标准评价：①疼痛程度：严重妨碍行走得2分，中等程度可以行走得3分，行走后持续疼痛得4分，疼痛轻微得5分，无疼痛得6分；②行走的范围：不能行走得１分，行走严重受限得2分，拄拐可短距离行走得3分，拄拐可长距离行走得4分，不拄拐可短距离行走得5分，正常得6分；③髋关节活动范围：＜50％得2分，50％～70％得3分，70～80％得4分，80％～95％得5分，95％～100％的6分。三者相加结果＜13分差；13～14分是一般；15～17是良；18分评优。

Booker分级标准：I级：1个或2个直径小于1cm的骨化区；II级：为孤立骨化，或位于股骨头端或髋臼缘的骨化，其覆盖面积小于股骨和髋骨之间距离的一半；III级：固化面积小于股骨和髋骨之间距离的一半但二者之间未形成骨桥；IV级：股骨和髋骨之间形成骨桥。

2结果

39例其余患者伤口I期愈合，3例采用髂腹股沟入路的患者术后伤口出现脂肪液化，经换药后愈合，无伤口或深部感染、骨折不愈合或内固定断裂等并发症。42例获得6～72个月随访，平均（3.50±0.56）年。随访结果，骨折均获得愈合，髋关节功能恢复好。

髋关节功能疗效结果：优20例，良12例，一般8例，差2例，优良率76.19％。术后远期并发症发生股骨头坏死1例，行全髋关节置换术。创伤性关节炎3例，异位骨化6例，Booker分级结果为I、II级，对生活无影响，未做特殊处理。

3讨论

髋臼骨折伤后超过3周，骨痂形成、骨折畸形愈合、软组织挛缩和疤痕组织形成等一系列继发性病理改变，使手术复位和固定的难度增大，而影响最终疗效。Madhu等 [3]研究表明，早期手术的疗效优良率和关节炎发生率为80％和16％，早期诊断和及时切开解剖复位内固定是复杂性髋臼骨折的治疗原则和提高疗效的关键。手术时机越早越好，有学者认为[4，5]，髋臼骨折最好在伤后4～7d进行手术。本次研究治疗疗效一般和差的患者可能手术时间超过3周有关。刘长营等[4]指出早期手术的并发症相对较少。尤其是复杂性髋臼骨折往往伴有移位明显及臼缘压缩性骨折如果时间过长则无法达到解剖复位，髋臼骨折的解剖复位对髋臼骨折疗效起到关键作用。本次研究中疗效差的2例患者就是因为复合伤超过3周开刀导致无法解剖复位，影响了疗效。近年来随着内固定技术和影像学的发展。手术方法的改进，越来越多的学者主张对有手术指征的髋臼骨折，尤其是复杂髋臼骨折行切开复位内固定术[5]，从本次研究的病例来看，骨折复位越好，1周左右手术，临床上功能恢复越满意。因此，本次研究得出对于复杂性髋臼骨折移位＞3mm，尤其伴有臼缘压缩性骨折，尽早手术以便达到髋臼骨折的解剖复位。

手术中良好的显露是满意复位的基础，Judeu等[6]指出复位满意度与手术显露密切相关。手术入路的选择对于复杂性髋臼骨折的治疗起到至关重要的作用。一般认为手术入路取决于骨折的类型、移位方向及固定方案，同时术前CT检查及CT重建骨盆的立体轮廓了解骨折部位及移位方向有无髋臼缘压缩，对选择手术入路提供依据，除此以外，还应考虑横形骨折线在前后柱位置高低、骨折块在前后柱粉碎程度等因素。对于前移位较大的横形和后壁联合骨折，前后骨折块移位均明显或髋关节面粉碎性严重的T型骨折，双柱骨折单靠前路或后路切口显露复位往往较困难，常需前后联合入路来显露处理此类骨折。复杂性骨折往往类型复杂，移位明显，所以髋臼骨折复位常需要分步进行，先复位固定单一的骨折块，然后再将其他骨折块与此相固定。注意复位顺序，同时注意髋臼缘有无压缩性骨折，如有也要复位，否则会影响髋臼的解剖复位。选用的钢板须足够的长度，尽量避免在髋臼部位安放螺钉，一般在骨折两侧各有2枚或2枚以上的螺钉即可；如必须置入要避免进入髋关节内。后柱支持钢板的螺钉如果在骨盆内螺钉外露过多，容易损伤骨盆内重要的脏器、血管和神经[7]。固定后活动髋关节，仔细体会有无异常响声或阻挡感，以判定内固定是否进入关节内。骨盆重建钢板具有固定坚强，易对粉碎性骨折进行固定，有利于早期功能锻炼优点。

早期并发症的防治以并发感染及坐骨神经损伤多见。本次研究无1例感染发生。对于坐骨神经损伤预防，在后入路手术时保持患侧膝关节屈曲和髋关节外展，前路手术时保持轻度髋关节屈膝位，松弛肌肉并减少神经的牵拉，未出现医院性血管神经损伤。异位骨化原因目前尚不清楚，其发生率为7％～20％[8]，可能与骨折后骨诱导因子及原始干细胞释放有关。本次研究术后6例发生异位骨化，主要发生在联合入路的病人，主要与术中骨膜剥离范围大（特别是髋骨外侧骨面的剥离）、软组织损伤程度重有关。本次研究1例股骨头坏死，为髋臼骨折合并髋关节脱位的病例，术后9个月出现股骨头有坏死迹象，这可能与创伤时关节周围血供破坏有关，因此，对于合并股骨头脱位的病例要尽可能早期手术，重建血液循环。同时术中操作轻柔，避免进一步损害股骨头血供。髋臼骨折后可致深静脉血栓形成达9.14％[9]，本次研究病人术后常规使用抗凝剂，下肢静脉泵及持续被动活动机行早期功能锻炼，没有出现深静脉血栓病例，说明上述方法能有效预防深静脉血栓的形成。

综上所述，对于复杂的髋臼骨折，如果术前能准确判断骨折的分型，选择合适的入路，尽可能早的手术，术中尽可能解剖复位，还是可以取得良好的疗效。

【参考文献】 １ 毛宾尧． 髋臼骨折[M]． 北京：人民军医出版社，2004．10－15. 2 Matta JM． Acetabular fractures[J]． J Orthop Trauma， 2000， 14 (5)：377－378. 3 Madhu R， Kotnis R， Al-Mousawi A， et al. Outcome of sur-gery for reconstruction of the acetabulum:the time dependenteffect of delay[J]. J Bone Joint Surg(Br)， 2006， 88 (9): 1197-1203. 4 刘长营， 王仁成， 孙佰香， 等． 髋臼骨折的手术治疗[J]． 中国骨与关节损伤杂志， 2006， 21（3）：196-197. 5 孙韶华， 徐荣明， 马维虎， 等． 髋臼骨折的手术治疗[J]． 中 国骨与关节损伤杂志， 2005， 20（4）：234-236. 6 Judut R， Judut J， Letournel E. Fracture of the acetabulum: classification and surgical approachs for open renduction[J]. J Bone Joint Surg (Am)， 1964， 46（8）: 1615-1675. 7 王先泉， 张进禄， 周东生． 髋臼后柱支持钢板的临床解剖学研究[J]． 中国骨与关节损伤杂志， 2005， 20（1）：9-11. 8 Baumgaer MR. Fractures of the posterior wall of the aceta- bulum[J]. J Am acad Orthop Surg， 1999， 7(1): 54-65. 9 管廷进， 孙东升， 齐向阳， 等． 髋臼骨折术后症状性下肢深静脉血栓形成的临床研究[J]． 中国骨与关节损伤杂志， 2007， 22（12）：1022-1023.