乳腺癌手术前后的病证分型

【摘要】 目的：观察总结乳腺癌手术前后的病证分型，以有效指导临床用药。方法：通过文献研究获得。结果：乳腺癌术前大致可以分为肝郁型、痰瘀毒热型、冲任失调型，术后大致可分为气虚血瘀水停型、阴虚型、脾虚型。结论：各型之间不是绝对分开的，可以相互兼夹。各证型的甲状腺淋巴结转移(TNM)分期和实验室检查也有所不同。

【关键词】 乳腺癌；肝郁型；痰瘀毒热型；术前；术后

乳腺癌中医称“乳岩”［1］，认为正气不足，气血亏虚是乳癌发生的内因，《医宗必读》认为“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。此外，六淫外侵、邪毒留滞也被认为是发病重要因素。如《诸病源候论》云:“有下于乳者，其经络为风寒气客之，则血涩结成痈肿，……但结核如石”。现代乳腺病专家唐汉钧总结了乳岩的病因有二:一为正气不足，七情内伤;二为六淫不正之气，以致正虚邪客于乳络。 目前许多学者认为情志因素是乳癌发病的关键，不良心理刺激是“促癌剂”。沈美玉［2］认为情志抑郁是发病的始动因素;胡升方［3］经研究比较各致病因素，发现情志在乳腺癌的危险因素中最为突出。研究表明［4］，长期的不良精神状态会影响机体神经、免疫和内分泌功能，导致机体免疫力下降，诱发细胞突变而生癌。因此，愉悦的心情、豁达的性格、乐观向上的精神状态是乳腺癌一级预防的重要因素。

1 辨证论治

1.1 术前 (1)肝郁型:中医认为忧思郁怒，肝胃气积，以致无形之气郁与有形之痰浊相互交凝，经络涩滞。又可分为肝郁气滞、肝郁痰凝、肝郁化火3种类型。本型最多见，是一般乳腺癌发生的主要证型。宋雨婷等［5］用逍遥散加味对BCML2TA299瘤株小鼠灌胃，观察到逍遥散能明显抑制实体瘤的生长。(2)痰瘀毒热型:乳房为足阳明胃经所属，阳明胃经多气多血，女子气机多易郁，七情郁结日久则可化火，煎灼血液，血液瘀滞。热毒壅盛蕴结乳中，见乳中结块迅速增大，坚硬红肿，甚或破溃［6］。金静愉［7］重视“痰瘀阻络、化热成毒”的病机，以解毒通络、化痰散结为治疗大法，以解毒散结抗癌的夏枯草、山慈姑为君，以瓜蒌、连翘、炮穿山甲、皂角刺化痰散结为臣，土鳖虫、路路通、鸡血藤化瘀通络为佐，蒲公英解毒消肿而引药直达病所为使，组成了抗乳癌专方。(3)冲任失调型：李琳［8］认为冲任为气血之海，上荣为乳，下行为经，乳房在月经周期中的生理变化表现为经前充盈，经后疏泄，这一变化由冲任所主。症见经事紊乱，素有经前其乳房胀痛，乳房部肿块坚硬［9］。

1.2 术后 (1)气虚血瘀水停型:患者术后，脉络损伤，气血耗伤，气虚不能推动血行，水湿停聚，瘀阻脉络而成，症见患肢浮肿沉重，神疲乏力等症［4］。万晓燕等［10］用桃红四物汤加味治疗乳腺癌术后上肢肿胀21例，显效3例，有效16例，总有效率90.5%。此型患者大多具有一项或多项凝血功能异常，血液的改变主要有凝血及纤溶的异常。由于肿瘤细胞的浸润、转移、破坏使大量促凝物质入血，释放大量组织因子(TF)，启动凝血系统，形成大量的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白，导致纤维蛋白含量的增加，机体处于高凝状态。(2)阴虚型:本证主要出现在乳腺癌放疗过程中，放射线也会对正常组织细胞产生一定损害，它作为一种热毒之邪，耗气伤阴、煎灼津液，症见对侧乳房肿块，乳房胀痛，午后潮热，五心烦热等阴虚症候［11］。杨林等［12］用参芪二仙汤治疗放化疗后，益气养阴、健脾解毒，抑制白细胞降低率总有效率92.86%。(3)脾虚型：由于大病、久病、手术、放化疗等耗伤气血，伤及脾胃，脾虚运化无权，津失输布，聚而成痰。症见乳房肿块，便溏等症［13］。唐汉钧等［14］用生黄芪、太子参、白术、茯苓、鹿角片、肉苁蓉、灵芝、薏苡仁、龙葵、露蜂房、白花蛇舌草，加陈皮、半夏、苏梗、谷芽、麦芽等健脾益气，扶正祛邪。 各证型的TNM分期［15］：TNMⅠ期的患者大都辨证为实证，以肝郁痰凝证为多;TNMⅡ期患者中，虚证、实证大致相当，以肝郁痰凝、冲任失调为主；而TNMⅢ期和TNMⅣ期的患者，大多辨证辨为虚证，以冲任失调、正虚毒炽为主。不同程度的气滞、痰凝、血瘀等变化，在现代医学实验研究中则表现为体内纤维蛋白原水平明显升高、红细胞聚集、血液高凝高粘状态等的不同。

2 结论 由于致病因素的复杂性，随着病情变化，其证型可有所改变，可以单独出现，也可以几个证型相兼杂一起出现，从而出现不同的兼有症状。乳腺癌术前证型也可在术后出现，术后证型也可在术前出现，只不过出现的比例少，兼有症状有所不同。如冲任失调是术前乳腺癌出现频率比较多的证型，术后的冲任失调证出现频率明显减少，且多伴有明显的虚象，或阴血亏虚或气血两虚。