小儿胸腔镜引导纤维软镜下肺动脉瓣膜手术动物实验分析

【摘要】 目的: 研究小儿胸腔镜引导纤维软镜下肺动脉瓣膜畸形矫治的动物手术方法. 方法: 选用心肺功能良好的杂种犬60只，按实验时间前后顺序分为A， B， C组. 行胸腔镜引导纤维软镜体外循环下模拟肺动脉瓣狭窄解除手术. 记录各组手术时间、主动脉阻闭时间和体外循环时间，记录手术并发症. 结果: 与A组相比，C组手术时间、主动脉阻闭时间和体外循环时间缩短（P<0.05），C组手术并发症减少（P<0.05）. 结论: 胸腔镜引导纤维软镜体外循环下肺动脉瓣狭窄解除的动物手术是安全可行的，手术操作时间与镜下操作熟练程度有关.

【关键词】 动物实验 纤维软镜 犬

0 引言

随着医学科学的进步和外科微创手术技巧的提高，全胸腔镜手术在心脏外科已应用于先天性心脏病的治疗［1-2］. 由于胸腔镜硬镜设计上的原因，在常规经右侧胸腔入路的全胸腔镜手术中无法显露肺动脉瓣膜，使得合并肺动脉瓣膜畸形的心脏手术治疗受到一定限制. 为了进一步扩大全胸腔镜手术适应症，200607/200705我科尝试行犬胸腔镜引导下，纤维软镜辅助肺动脉瓣膜畸形矫治手术.

1 材料和方法

1．1 材料 选用心肺功能良好的杂种犬60只（由第四军医大学实验动物中心提供），雌雄不拘，体质量12～18（平均15） kg. 按照实验顺序分为A组、B组、C组，每组20只. 术前禁食18～24 h.

1.2 方法

1.2.1 麻醉 仰卧位，右侧抬高. 术前肌注阿托品0.05 mg/kg， 给予肌注速眠新注射液0.15 mL/kg， 5～10 min后可行气管插管，接呼吸机，吸入氧浓度(FiO2) 100%，潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为22～30次/min. 常规接心电监护（ECG）、血氧饱和度（SpO2），颈外静脉穿刺置深静脉管，颈总动脉穿刺持续有创动脉血压监测. 麻醉维持使用戊巴比妥30 mg/kg.

1.2.2 体外循环（CPB）及手术方法 CPB使用Sarns体外循环机及水箱，西京87小儿鼓泡氧合器，胸腔镜为德国产AESCULAPTM AXCL300型，纤维软镜为奥林巴斯BF1T260直径8.0 mm纤维支气管镜. 麻醉成功后静脉给予肝素1.5 mg/kg，胸腹部同时开始操作，腹部正中切口暴露腹主动脉及下腔静脉，分别缝荷包，插入股动脉插管及股静脉双极管后收紧荷包，连接动脉静脉管，缝合腹腔切口. 开腹同时于右侧腋前线第6肋间（胸腔镜孔）、右侧腋中线第4肋间（操作孔）和右侧胸骨旁第4肋间（纤维软镜及操作孔）各切开长约1 cm左右切口. 分别进入胸腔镜及器械后，在胸腔镜视野下切开心包，套上下腔静脉丝带. 主动脉根部缝荷包后插入特制冷灌针. 于左侧胸骨旁第4肋间切开1 cm左右切口，切开心包显露主肺动脉. 分别阻闭上下腔静脉及主动脉后冷灌开始. 心脏停跳后于胸腔镜下切开右房，在胸腔镜引导下纤维软镜外加透明软套管经右侧胸骨旁第4肋间切口进入胸腔（图1），并辨认胸腔内及心脏结构. 经三尖瓣进入右室、避开圆锥乳头肌（图2）进入肺动脉. 在左侧胸骨旁第4肋间直视下进入尖刀片，切开肺动脉，肺动脉远端置入吸引器吸掉肺动脉内回流血液. 镜下辨认肺动脉瓣膜三个交界，用自制长钳钳夹肺动脉瓣膜（图3），模拟手术，尖刀片切开肺动脉瓣膜交界（图4）. 经左侧胸骨旁第4肋间切口缝合肺动脉，左心排气，开放主动脉，复跳，缝合右房. 逐渐停机，拔管，手术完毕. 1.2.3 观察指标 手术时间、主动脉阻闭时间和体外循环时间；手术并发症.

统计学处理：用SPSS 10.0统计软件包作统计处理，实验数据用x±s表示. 计量资料组间比较采用方差分析及LSDt检验，计数资料用χ2检验. P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

手术60例，无术中死亡. 手术时间由A组到C组手术相关时间逐渐缩短. 且与C组比较，A组手术时间、主动脉阻闭时间和体外循环时间缩短有统计学意义（P<0.05， 表1）. 手术并发症A组手术中发生主动脉根部出血2例，三尖瓣损伤2例，术中由于显露困难，手术失败1例；B组主动脉根部出血1例，右室流出道破裂1例，术后气胸1例，手术失败1例；C组术后气胸1例. 与A组比较，C组手术并发症较少（P<0.05， 表2）.表1 手术相关时间表2 三组手术并发症对比

3 讨论

纤维软镜在临床上多用于对于病变的观察，病理标本的采集，通过人体胃肠道、呼吸道等固有管腔到达病变部位进行操作［3］. 通过长时间的应用，在实际操作中逐渐应用于外科手术中，小范围代替硬质腔镜进行手术操作等，应用于胸膜疾病的诊断［4］，气胸、脓胸治疗以及腹腔疾病的诊断.

胸腔镜应用于心脏手术是心脏外科发展的一个里程碑，西京医院心脏外科自2000年开展小儿胸腔镜心脏手术以来，目前已完成数百例. 同时也开展了大量的胸腔镜相关手术的动物实验. 通过大量的动物实验表明，由于传统硬质胸腔镜无法在术中显露肺动脉区域，胸腔镜下肺动脉瓣膜畸形矫治手术难以完成. 考虑到纤维软镜可弯曲移动的特性，以及其镜头旁孔可冲洗、吸引，能够在以往的检查治疗中保持视野清晰. 课题组成员在动物实验中加用了纤维软镜，练习后并配合透明软质套管使用能够清晰的显露肺动脉手术区域. 然而在随后的动物实验中进一步发现：单纯的右侧胸壁打孔只能够完成右室流出道手术操作，当器械要进入更深的肺动脉瓣膜区域时需通过一个大约90度的转角，并且可能会发生纤维软镜和剪刀的“操作冲突”，导致三尖瓣膜损伤. 在实验中，课题组成员设计增加了左侧胸骨旁第4肋间切口，虽然切口只有1 cm左右，但其在手术操作中可以良好的的显露肺动脉主干，切开肺动脉主干后可进入尖刀片完成肺动脉瓣膜畸形矫治. 而且可以避免发生器械操作冲突，同时可以减少手术并发症的发生机率. 胸腔镜下的心内直视手术最大的风险是升主动脉荷包缝合处出血，由于此处出血大多呈喷射性，胸腔镜下观察困难，这也是有胸腔镜手术转为正中开胸手术的原因之一. 全组中有3例出现升主动脉根部冷灌处出血，经给予加针缝合后好转，我们认为细致认真的主动脉荷包缝合可避免其发生，必要时可缝双荷包. 右室流出道破裂在胸腔镜下手术修补较困难，是一较严重副损伤，在手术中应将肺动脉瓣膜固定后再行交界切开，同时应注意调节软镜的焦距，从远近不同的视野观看可能会减少这一副损伤产生.

总之，通过大量的动物实验，不断的完善手术技术和器械，双侧入路胸腔镜引导纤维软镜下行肺动脉瓣手术是安全可行的.

【参考文献】

［1］ 俞世强，蔡振杰，程云阁，等.胸腔镜下室间隔缺损修补术［J］.中国微创外科杂志，2002，5：288-289.

［2］ 段大为，刘维永，朱海龙，等.电视胸腔镜在小儿心脏手术中的应用［J］.中国内镜杂志，2003，9（8）：7-11.

［3］ 陈文彬，戢朝明，李又环，等.纤维支气管镜肺活检对弥漫性及周围性肺病变的诊断价值［J］.中华内科杂志，1989，28:559-560.

［4］ 王永碧，林 兮，赵甫成，等.纤支镜代替胸腔镜检查术对胸膜疾病的诊断体会［J］.中国内镜杂志，2001，7:74.