关于瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉在小儿扁桃体、腺样体切除手术中的应用
李云峰 徐伟 李少岩 2012-06-05
【关键词】 瑞芬太尼；全凭静脉麻醉；丙泊酚
小儿扁桃体、腺样体切除术有手术时间短、应激反应强的特点，过浅的麻醉不能有效抑制患儿术中应激反应，但过深的麻醉虽然能有效抑制应激反应却又影响苏醒。笔者对瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉在小儿扁桃体、腺样体切除手术中应用进行了研究，报告如下。
1 资料与方法
11 对象与分组 60例扁桃体、腺样体切除术患儿（ASA分级为Ⅰ级）随机分为瑞芬太尼复合丙泊酚组（R组n=20），芬太尼复合丙泊酚组（F组n=20），静吸复合全麻（E组n=20）。R组：诱导时用靶控泵（Diprifusor/TCI）设定丙泊酚（批号050901，阿斯利康公司）血浆靶浓度为5 mg/L，再静脉推注瑞芬太尼（批号050801，宜昌人福药业）2 μg/kg，待意识消失后静注维库溴铵01 mg/kg，明视插管。术中丙泊酚的靶控浓度不变，瑞芬太尼02 μg/(kg·min)泵注［1］。手术结束后停用丙泊酚与瑞芬太尼。F组：诱导时用靶控泵设定丙泊酚血浆靶浓度为5 mg/L，静脉推注芬太尼（批号051007，宜昌人福药业）2 μg/kg，待意识消失后静注维库溴铵01 mg/kg，明视插管。术中丙泊酚的靶控浓度不变，芬太尼025 μg/(kg·min)泵注［1］。手术结束前2 min停用芬太尼，手术结束后停用丙泊酚。E组：依托咪酯（批号050903，徐州恩华药业）03 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，维库溴铵01 mg/kg静推注诱导气管插管。术中用丙泊酚4 mg/(kg·h)输液泵静推，安氟醚1%~2%吸入维持麻醉。腺样体刮除后停用安氟醚，手术结束后停用丙泊酚。3组记录麻醉前5 min（T1）、插管后（T2）、腺样体刮除时（T3）、手术结束取出开口器后（T4）有创平均动脉血压（MAP）、心率（HR）、皮质醇（Cos）、促肾上腺皮质激素（ACTH）的变化（放射免疫法测Cos，ACTH），并观察了停药至苏醒时间及苏醒情况。
12 统计分析 采用SPSS110统计软件处理。所有数据用（x±s）表示，并进行t检验。
2 结果
三组病人年龄、体重、麻醉时间无显著性差异（P＞005）。R组T2、T3、T4 MAP较T1明显降低（P＜005），心率T2、T3与T1比较也有降低（P＜005）。F组T3 MAP、HR与T1进行比较有明显上升趋势（P＜005)。F组T3 MAP、HR与T1进行比较有明显上升趋势（P＜005），E组T2、T3 MAP，T2、T3、T4HR与T1比较明显增高（P＜005）。Cos在R组T2与T1比较无明显变化，T3、T4开始下降趋势（P＜005），在F组T2时与T1比较有升高趋势，在E组T3、T4开始有下降趋势（P＜005），在F组T2时与T1比较有升高趋势，在E组T3、T4点与T1比较也有下降。ACTH在R组T4点与T1比较有下降趋势（P＜005），而其他两组有升高趋势（P＜005）。停药时间至苏醒时间R组为（56±23）min，F组为（103±34）min，E为（231±96）min，R组明显快于其它两组（P＜005），且患儿无躁动。详见表1，2。表1 三组患儿心率、血压比较（表2 三组患儿皮质醇（Cos）与ACTH变化 3 讨论
小儿扁桃体、腺样体切除术有时间短、应激反应强的特点，过浅的麻醉不能有效抑制患儿术中应激反应，但过深的麻醉虽然能有效抑制应激反应却又影响苏醒。丙泊酚、瑞芬太尼合用时丙泊酚镇静和瑞芬太尼的强止痛效果（镇痛效价为芬太尼的15~3倍）降低了两者的需要量，也减少了围手术期的副作用，且两种药半衰期短，适合用于短时间手术麻醉［１］。本文结果表明瑞芬太尼、丙泊酚复合全凭静脉麻醉用于小儿扁桃体、腺样体切除术时比其他两种麻醉方法有更加稳定的血流动力学变化，苏醒时间也明显短于其他两种麻醉方法。瑞芬太尼是μ阿片受体激动剂，具有起效快、清除快、半衰期短、长时间输注无蓄积等特点［３，４］，因而适用于如扁桃体、腺样体切除术等要求止痛充分，术后要求迅速苏醒的患儿。如芬太尼复合丙泊酚组麻醉中为了控制应激反应用大剂量芬太尼往往会引起胸壁肌肉僵硬而影响患者的呼吸功能，长时间输注会有蓄积，影响患儿的苏醒，也会引起术后延迟性呼吸抑制。因此芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉不适合时间短的手术。应激反应是机体受强烈刺激而发生的交感神经兴奋和丘脑下部垂体前叶肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应，但过强的应激反应能引起能量的无谓消耗及器官功能衰竭乃至生存能力衰竭。ACTH、皮质醇在麻醉、手术应激反应中是比较灵敏的指标，麻醉中常用其指标的变化来确定手术应激强烈程度［２］。本研究发现静吸复合全麻组皮质醇的变化与依托咪酯对皮质醇合成的抑制有关［２］，这组患者不能有效抑制ACTH的变化。瑞芬太尼、丙泊酚复合全凭静脉麻醉时有效的抑制了麻醉诱导插管及手术刺激时的ACTH、皮质醇的变化。说明瑞芬太尼、丙泊酚复合全凭静脉麻醉苏醒患儿疼痛明显，这就要求麻醉结束后应及时加用必要的镇痛措施。瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉能有效地抑制小儿扁桃体、腺样体切除手术中的不良应激反应，具有良好的血流动力学稳定性；而且苏醒时间短、质量高，很适合用于扁桃体、腺样体切除手术麻醉。
【参考文献】
［1］ 王若松.静脉麻醉与药物输注学［Ｍ］. 北京: 人民军医出版社， 2001:4455，135149，206216.
［2］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社，2003:167179，190191.
［3］ 吴新民，叶铁虎，岳云.国产用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价［Ｊ］.中华麻醉学杂志，2003，4：245248.
［4］ 渡辺省五. レミフェンタニル［Ｊ］.临床麻醉，2001，24（5）： 857860.
