探析小儿骶尾部畸胎瘤手术的治疗

【论文关键词】骶尾部畸胎瘤;手术要点

【论文摘要】目的:探讨小儿骶尾部畸胎瘤手术治疗方法要点。方法:对我院收治的10例儿童骶尾部畸胎瘤诊治资料进行回顾性分析。结果:10例均行肿块切除术。均行病理学检查，其中5例诊断为良性肿瘤。有畸胎瘤各种成分如骨质、牙齿等3例;1例为恶性肿瘤，系畸胎瘤恶变;4例为混合性畸胎瘤。20例均无远处转移。术后均获随访，5例良性肿瘤患儿均存活;4例混合性骶尾部畸胎瘤中。3例生长发育正常，1例肿瘤复发行再次手术，术后病理检查证实为恶性肿瘤，3个月后死亡:1例恶性畸胎瘤术后15~24个月内死亡。结论:骶尾部畸胎瘤一旦确诊，无论瘤体大小，都应及早手术切除。肿瘤直径超过10cm的骶尾部畸胎瘤瘤体较大，侵占盆底组织广泛，周围组织失去正常形态，并不同程度影响排便或排尿功能。

畸胎瘤是小儿常觅肿瘤，多发生予纵隔、腹膜后、卵巢及睾丸，以骶尾部最为常见。畸胎瘤有恶变倾向，随着小儿年龄增长，恶变率也逐渐增高。Altman等报告，男性者，2个月内恶变率达10%，2个月以上可高达67%;女性者，2个月内恶变率为7%，2个月以上可达48%。良性畸胎瘤如未完全切除，而至复发，其恶变率会显增高。一般囊性畸胎瘤不易恶变，而实质性者较易恶变。恶性畸胎瘤发展快，易穿破包膜侵及周围组织，并可随血液及淋巴液转至淋巴结、膝及骨髂等部位。骶尾部畸胎瘤分为显露型、隐匿型及混合型三种[1]。①显露型:出生时即发现骶尾部包块，多偏向一侧。肿瘤大部分为囊性，含蜂窝状和实质部分;②隐匿型:向盆腔内突出生长，位予直肠和骶骨之间，直肠被肿瘤向前推移并受压，出现便秘或粪便呈扁平带状。肿物间接盛追尿道，发生排尿困难、滴尿或尿潴留。有些病人以肠梗阻或尿潴留而就诊。多能触到肿块，有时腹部可触及;③混合型:向盆腔内及向骶尾部生长，呈哑铃状，也可出现排便和排尿困难。未成熟及恶性肿瘤中隐匿型及混合型多见。

1资料与方法

1.1临床资料2005年1月至2009年1月收治的小儿骶尾部畸胎瘤10例，2例瘤体直径超过10cm，占20%。其中男1例，女1例。年龄30天至9岁。l岁以下5例，1~3岁3例，3~9岁2例。良性肿瘤5例，恶性肿瘤1例。显型5例(50%)，混合型4例(40%)，隐型1例(10%)。5例良性患儿均有不同程度的直肠、尿道受压，且出现梗阻现象。

1.2手术方法与操作要点

1.2.1会阴切口①患儿俯卧，臀部抬高位，常规消毒铺巾后，应尽量远离肛门，围绕肛门后方，作穹形或倒v形切口，以免术后被粪便污染;②沿肿瘤包膜进符分离，尽量保持包膜的完整性，以防止破裂后肿瘤组织种植在创腔引起复发;③在分离整个肿瘤时对，助手将食指放入直肠内，作为标记和引导，避免损伤直肠和分清肿瘤界限;④尾骨多与肿瘤紧密附着或包含在内，一定要将它与肿瘤一并切除，以防止复发;⑤骶中动脉为肿瘤的主要供应血管，需妥善缝合结扎，减少出血量。

1.2.2腹会阴切口骶尾部畸胎瘤如深入骨盆，经会阴不可能分离而完整取出者，定先做腹部切口，进入腹腔，切开肿瘤周围包膜，游离肿瘤，找到两侧输尿管加以保护，避免损伤。骶前有丰富的神经和骶前静脉丛，分离时，应提高警惕切勿损伤。待腹腔内肿瘤彻底分离后，在做骶尾部切口，游离会阴部肿瘤，行肿瘤完全切除。切下的肿瘤要在多处，尤其在实质部分多切取组织作病理检查，如有恶性成分，术后需用联合化疗。无论良性或恶性畸胎瘤，治疗后均需长期随诊，因有恶变和复发的可能。

2结果

10例均行肿块切除术。均行病理学检查，其中5例诊断为良性肿瘤。有畸胎瘤各种成分如骨质、牙齿等3例;1例为恶性肿瘤，系畸胎瘤恶变;4例为混合性畸胎瘤。20例均无远处转移。术后均获随访，5例良性肿瘤患儿均存活;4例混合性骶尾部畸胎瘤中。3例生长发育正常，l例肿瘤复发行再次手术，术后病理检查证实为恶性肿瘤，3个月后死亡:1例恶性畸胎瘤术后15~24个月内死亡。

3讨论

骶尾部是畸胎瘤好发部位，病因不清。骶尾部畸胎瘤一旦确诊，无论瘤体大小，都应及早手术切除。肿瘤直径超过10cm的骶尾部畸胎瘤瘤体较大，侵占盆底组织广泛，周围组织失去正常形态，并不同程度影响排便或排尿功能。手术要点:①尾骨Henson氏结节是多功能细胞集中的地方，因此，彻底切除尾骨和完整瘤体是防止畸胎瘤复发的关键;②在分离肿瘤前面时，助手将食指置入直肠内作为引导，先在肿瘤和直肠之间，分出一个问隙，沿此问隙进行分离，避免损伤直肠;③骶尾部畸胎瘤多数有完整的包膜，应在充分切除肿瘤的前提下，尽力保存已薄弱的臀大肌，否则易发生臀肌缺损，影响臀部外形及其功能。作切口和分离盆膈时均不应超过坐骨结节，否则易损伤肛提肌的血管和神经，造成不可修复的盆膈功能障碍。应从直肠外筋膜上逆行切除肿瘤、尾骨和多余的盆底组织，尽可能不分层解剖分离。④修复盆底，重建肛尾韧带，将其固定于骶骨的较高位置，并具一定张力，从而保证肛门回复到正常位置和重现臀沟，也为肛提肌提供了强有力的附着点。固定直肠以消除骶前死腔，重塑直肠后屈，防止直肠脱垂。盆膈两侧也应同定在骨盆下口的致密结构上，使其有可靠的附着点。

[1]张金哲，杨启政.实用小儿肿瘤学[M].郑州:河南医科大学出版社.2001:301.