胃癌患者围手术期营养支持护理

胃癌患者多伴有不同程度的营养不良，同时由于术后禁食、手术创伤和应急所引起的高分解代谢又加剧营养不良，增加了手术并发症和病死率。目前营养支持在各种疾病的治疗中逐渐受到重视。胃癌是普外科疾病中最为常见的疾病之一。患者营养不良发生比一般肿瘤病人发生时间更早，更严重，大部分胃癌病人术前存在不同程度营养不良。因此，营养支持在围手术期的使用可以改善状况，降低手术病死率与并发症发生。三门人民医院自2000年以来，开始开展营养支持治疗与以前治疗相比，取得良好疗效，护理体会如下：

1 围手术期营养支持

1．1 良好营养状况是普外科手术成功的基础：胃癌围手术期患者，经常伴有各种营养缺乏，术前禁食和高代谢分解，机体可以迅速发生营养不良。营养支持并不是单纯地提供营养，更重要的是提供维持细胞，器官与组织正常生理功能，加速组织修复，促进病人康复。研究认为，不能及时给予营养支持，将发生严重器官功能障碍，使病死率上升，并发症发生率明显增加，因此围手术期营养支持对保证胃癌患者手术顺利进行及康复十分重要。

1．2 合理选用营养支持的方法：在各类普通外科围手术期的患者中，机体表现为不同程度的低蛋白血症。如果病人不能进食或吞咽困难，但胃肠道功能完整，应给予经胃管或空肠管全肠内营养(TEN)。当病人处于胃肠道功能障碍时，不能经口或经肠道营养时，应选用全胃肠外营养(TPN)。

2 护理要点

2．1 TPN护理

严格无菌技术操作，严防导管感染在置入中心静脉导管时，须严格无菌技术操作，输液管道每天更换，管道连接处旋紧，外用无菌纱布包裹。中心静脉导管仅用于输注TPN，其它的静脉药物应在外周另建输液通道，有助于防止导管脓毒血症发生。输液完毕，以肝素溶液(100U／ml)2ml冲洗，肝素帽封管。导管口换药不宜过勤1次／7—10天。若有污染及时更换。在换药时，如果导管口已结痂，不要用镊子强行清除，用碘伏消毒即可，以无菌纱布覆盖导管口，并用胶布固定。潮湿容易导致导管周围发生脓毒症感染，不宜用透明敷贴。若病人发热，又无明显感染源时，应及时拔除导管，并做导管尖端部、营养袋残液及血液的细菌培养。

2．1．2 中心配制营养液，注意配伍禁忌院内统一配制营养液。采用3L袋配制全营养混合液，严格无菌技术操作，严格药物配伍禁忌。配制后的营养液应在小于25℃的环境中24小时输完，暂不用营养液，应置于4℃冰箱中保存，并在48小时内用完。

2．1．3 加强输液巡视，做好各种监测注意TPN输液速度的调节，以匀速24小时输注，严防空气进入形成栓塞，定时观察生命体征及血常规变化，以了解有无发生导管感染或代谢紊乱。在快速输注含高糖的营养液时，由于胰岛素分泌不足，可引起血糖升高。一开始每天监测血糖1～2次，平稳后一天一次。若血糖升高，可以减少糖的输入量或增加外源性胰岛素的应用量。在营养输注过程中，血胰岛素水平维持于一个较高水平，停止输液时，要逐渐减速减量，使机体适应，避免引起低血糖。严密监测电解质、血气分析和肝肾功能，同时评估营养状况，及时了解营养物质的利用情况，为调整治疗方案提供依据。

2．2 EN期护理

2．2．1 营养液配制时，按无菌技术要求：目前我院EN配制多为成品，在进行营养液配制时，应熟悉各种肠内营养制品的特性。随着即用型营养液的使用，明显减少了配制环节的污染，但若原液浓度较高时，病人不能耐受需稀释时，仍应注意防止细菌污染。 2．2．2 保持肠内营养管路效能：对于围手术期实施EN的外科病人进行护理时，保持肠内营养管道的在位，通畅是护理的重点。每次滴入EN液前后，均以温开水20ml冲洗营养管，若持续滴注EN，需1次／2小时冲洗，防止导管堵塞。若发生滴注速度缓慢或堵塞，可用等渗盐水加压冲洗，仍不能解除，可在医生指导下用原管导丝小心通管，妥善固定肠内营养管，防止扭曲、受压及滑脱，灌注完毕后，以加以消毒纱布包扎导管口。

2．2．3 注意EN液的浓度、容量和速度开始EN后的输液量、浓度及速度，均要遵循由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快的原则，以达到病人所需的量及浓度的要求，使病人有耐受适应程度，冬季可使用加温器维持温度。输注时采取半卧位，防止倒流。

2．2．4 注意病人消化吸收情况：密切观察腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心呕吐。如腹胀明显，24小时内抽出胃内容物超过400ml，则不应使用肠内营养，同时观察肠蠕动恢复时间，经鼻肠管滴注营养液时，应抬高30°～45°以减少返流和预防吸入性肺炎。若腹痛症状明显，可减慢滴速，调节温度及病人体温，必要时给予解痉药物治疗，定时监测血糖、电解质及肝肾功能变化，记录24小时出入量。

3 心理护理

在围手术期对胃癌患者实施营养支持治疗时，做好心理护理，做好缓解患者治疗的压力和负担，使其树立战胜病魔信心。置鼻肠管和胃管时耐心向患者做好解释，减少患者紧张和顾虑，取得合作。经中心静脉导管TPN治疗中又有引发导管脓毒血症的可能，在开始实施EN时，常常可能出现腹泻、腹痛、腹胀等，有的病人不愿意继续治疗或者是出现并发症后产生烦躁，惧怕心理，甚至有的病人拒绝使用，因此在营养支持治疗开始时，做好心理护理，告诉病人营养支持的重要性及对手术治疗辅助作用。治疗过程可能出现情况及应对措施，然病人有思想准备，多与病人交谈，沟通，倾听其主诉，及时了解患者心理感受和心理状态，针对不同情况，因人施护，使患者能积极配合，从而有利完成围手术期营养支持治疗。

［１］黎介寿．我国临床营养支持的现状与展望．肠内营养与肠外营养，2000，7(1)：1～2．

［2］黎介寿．肠外瘘［M］．北京：人民军医出版社，1995：107．

［3］隋芳.外科病人肠内营养支持的护理．肠内与肠外营养，2002，2．

［4］马金风，王素云，周云．胃癌病人围手术期的营养［J］，2002，26(4)：179．