关于腋下改良弧形小切口开胸手术185例应用体会

作者：葛孝忠 耿仲伟 郑和平

【摘要】目的:探讨腋下弧形小切口在胸部手术中的应用体会。方法:采用腋下弧形小切口（切口长度6-14cm，平均11.6cm）对185例胸部疾病的患者施行了手术治疗，包括气胸、血气胸、肺部良恶性肿瘤、纵隔肿瘤、食管良恶性肿瘤以及贲门癌等。结果:所有病人均成功地进行了手术，无手术死亡，并发症率为4.8%。结论:腋下弧形小切口开胸手术具有切口小、创伤轻、出血少、对心肺功能影响小，恢复快以及美观等优点，是治疗胸部疾病较好的手术方法。

【关键词】小切口;胸部疾病;微创手术

微创外科理念是当今外科的方向，是21世纪外科的主旋律，是新的医学模式的体现。在不违反传统外科治疗效果的前提下，尽最大可能减少因手术给病人带来的心理和生理上的痛苦则是微创外科所追求的目标。为此，作者于2001年10月至2010年5月间在传统切口的基础上进行改进，采用腋下改良弧形小切口对185例胸部疾病的患者进行了手术治疗，取得良好效果。现报告如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料:全组共185例，男151例，女34例。年龄11～86岁，平均58.3岁。肺大疱破裂致自发性气胸16例，肺粘连带撕脱致自发性血气胸3例，外伤性血胸、血气胸各1例；贲门癌26例，食管上段癌1例、下段癌11例，食管下段平滑肌瘤2例，贲门失驰症2例；纵隔肿瘤6例，纵隔囊肿5例；支气管扩张症3例，肺囊肿1例，中叶综合症1例，肺炎性假瘤3例，肺结核球8例，肺癌92例，其中中央型肺癌19例，周围型肺癌73例；左胸内肿瘤2例，包裹性脓胸1例。31例夹杂其他慢性疾病，包括老年慢性支气管炎、肺气肿15例、支气管哮喘1例、肺结核3例、高血压病4例、冠心病4例、糖尿病3例、脑梗塞1例。心电图检查异常27例（包括房颤2例、频发房早5例、左束支完全性传导阻滞2例、左室高电压4例、心肌缺血改变14例）；肺通气功能低下者14例，其中MVV<50% 6例（最低者MVV仅在35%）。

1.2手术方法:双腔气管插管静脉复合麻醉，取标准侧卧位，术侧上肢向头部上举并固定于头架上，术野常规消毒铺单，取腋下背阔肌及前锯肌之间的间隙走向的弧形小切口，弧形向下至达所经肋间（根据病变部位确定5，6或7肋间）进胸，长6～14cm（平均11.6 cm）。切开皮肤、皮下组织，稍加游离背阔肌前缘并用拉钩将其向后略做牵拉，沿前锯肌肌纤维走行方向钝性分开至肋间肌表面，正中切开肋间肌及胸膜进入胸膜腔。无须切断或切除肋骨。全部开胸时间5min左右。放入小号胸廓牵开器撑开至手掌大，经此切口术者可以单手进行胸内探查，并以单手加长把器械操作为主，常规行肺大疱切除缝扎、食管下段癌、贲门癌、肺癌根治以及纵隔肿瘤和食管平滑肌瘤切除等手术。胸内操作完成后，于胸腔低位留置胸腔引流管，先缝合肋间肌和肋骨，然后将前锯肌附着部位缝合数针，间断缝合皮下组织及皮肤关胸。关胸时间均在15min内完成。

2结果

185例中左开胸107例，右开胸78例。肺大疱破裂、肺粘连带撕脱致气胸、血气胸19例，行肺大疱切除缝扎及胸内止血，同时用1%碘伏涂擦壁层与脏层胸膜表面行胸膜粘连术[1]；外伤性血胸、血气胸行胸内血块清除及止血和肺大疱切除缝扎术各1例；包裹性脓胸行脓胸清除1例；肺大泡、肺结核球、炎性假瘤、支气管扩张症，肺囊肿，肺癌共108例，行肺叶楔形切除14例，肺叶切除89例，肺叶袖状切除2例 ，全肺切除3例，肺癌41例中29例行肺门、隆突及上纵隔淋巴结清扫；纵隔肿瘤及囊肿切除11例；贲门癌、食管上、下段癌38例均经左胸径路手术根治，其中食管胃弓下吻合35例，食管胃颈部吻合1例、食管空肠吻合2例；食管平滑肌瘤切除2例；贲门失弛缓症行Heller’s术2例；胸内肿瘤切除术2例。除2例血气胸，38例贲门癌、食管上段、下段癌，34例肺癌根治及3例支气管扩张症术中输血200～600 ml，余均未输血。术后第1天下床活动56例，第2天48例 ，其余81例均在3～4天下床活动。术后伤口疼痛均很轻微，仅有11例病人用过一次止痛针剂，15例24h内服用过止痛片剂；胸腔引流管24-72h拔除。术后并发胸腔积液3例（胸穿治愈）、肺部感染5例、食管胃吻合口瘘1例（闭式引流、鼻十二肠予以肠内营养治愈），并发症率为4.8%（9//185）。无手术死亡。伤口均一期愈合，当上肢自然下垂时，前后胸部几乎看不到手术切口痕疤。平均住院日6.4天（3-23天）。随访至今，气胸血气胸病人无1例复发；食管癌贲门癌1、3、5年生存率分别为90%（27/30）、541%（13/24）和38.1%（8/21）；肺癌1、3、5年生存率分别为877%（65/74）和、63.4%(26/41)和41.7%（10/24）；食管及肺良性疾病患者情况尚好；所有病人无术侧上肢及肩关节活动受限。

3讨论

胸部外科手术大多采用标准后外侧切口或前外侧切口，具有暴露良好、适应证广等优点，能进行各种类型胸部手术。但需切断肌肉多，损伤重，痛苦大，切口长度约20～30cm，瘢痕长，不美观，出血多，关胸繁琐，切口皮下容易积液感染。90年代，随着胸腔镜治疗的兴起，手术切口明显缩小，但费用较高[2，3]，一般患者难以接受。近年来，随着微创手术的兴起，各种胸部小切口手术国内外多有报道[4，5]。 单一胸壁小切口肺部手术，国外有学者报道[6]切口长15～20cm。本组病例弧形切口平均长度11.6cm，结果表明，腋下弧形小切口除完全具备传统标准后外侧切口的优点，它还具备以下优点：（1）由于取腋下背阔肌及前锯肌之间的间隙走向的弧形小切口，不切除肋骨，因而损伤轻，出血少，术后伤口疼痛轻，利于患者术后咳痰，可减少肺部并发症，尤其适合于老年患者及体瘦患者。（2）术中无需再放入另一副小号牵开肋间肌及背阔肌，而影响手术操作。（3）切口隐蔽，术后疤痕小，符合美观要求，尤其适合于年青及女性患者。（5）术中不用牵拉肩胛骨，故术后肩关节及上肢活动受影响小，从而有利于患者术后早期下床活动及生活自理， 住院时间短。（6）开、关胸时间明显缩短。（7）无需特殊设备，费用低。虽然电视胸腔镜手术尤显微创优势，而腋下弧形小切口手术在不影响疗效的情况下，更具费用优势[7]。 采用腋下弧形小切口进行胸部疾病手术时应注意以下几点：（1）掌握好适应证。由于此切口手术视野小的特殊性以及对麻醉方式的特殊要求，术前病例选择应慎重，且术前对患者进行全面检查和客观分析，从而减少术中、术后并发症的发生，达到预期的治疗效果。我们选择病例的标准是：①外伤、肺大疱破裂和肺粘连带撕脱致气胸、血气胸经胸穿、闭式引流处理无好转；②食管中下段良性疾病，需手术治疗；③Ⅰ、Ⅱ期食管癌、贲门癌，Ⅲ期贲门癌，Ⅲ期食管癌未转移至主动脉弓上者；④纵隔肿瘤绝大部分病变位于一侧胸腔者；⑤支气管扩张症、肺囊肿、肺炎性假瘤、肺结核球等良性疾病，需手术治疗；⑥孤立的转移性肺癌；⑦Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌（除肺上沟癌及肿瘤已侵犯胸壁）。起初开展此手术时，应从简单的疾病如气胸血气胸、肺囊肿、肺炎性假瘤、肺结核球，食管良性疾病，Ⅰ、Ⅱ期食管癌、贲门癌，Ⅰ、Ⅱ期肺癌以及孤立的转移性肺癌等开始，逐步过度较复杂的如纵隔肿瘤、Ⅲ期食管癌、贲门癌、肺癌的手术，但术前胸部CT已提示肿瘤累及大血管、肺癌侵犯胸壁、食管癌累及气管支气管和上纵隔有转移肿大的淋巴结，不宜采用此切口手术。对于术前检查胸膜已有广泛增厚粘连、二次手术、肿瘤较大难以切除或肿瘤有淋巴结转移小切口手术清扫困难，应以标准切口开胸手术为好。（2）因手术切口小，术野较深，仅能单人操作，故术者一定要掌握局部解剖关系及具有熟练的操作技巧，小心操作，防止出血及损伤周围组织；同时具备应付术中发生意外的能力。一旦不慎发生大出血，应果断延长扩大切口止血，切忌优柔寡断，因小失大。（3）胸廓牵开器撑开切口时 ，要缓慢轻柔，应分次进行，切忌粗暴贪快，以免肋骨断裂增加术后疼痛；不整齐骨断端刺破肺组织，并发术后出血和漏气危险，尤其是高龄病人。（4）体形不宜过胖。胸壁过厚势必导致切口牵开困难而增加手术难度。（5）术前麻醉须行双腔气管插管，实施单肺通气，将更有利于术野的暴露，尤其是肺切除手术。（6）确定切口位置时，应以病灶所在位置来定位，即取病灶于体表正对的肋间为切口，同时垫好患者胸下的垫桥，尽可能将术侧术野区托起，可获得满意的术野显露。我们一般对上肺叶切除采取经第5肋间切口，中或下肺叶切除经第6肋间切口；食管中、上段癌经第6肋间切口，食管下段癌及贲门部病变经第7肋间切口。（7）所有胸内操作器械应为长把型，便于术者操作。（8）对于气胸、血气胸患者，手术时需同时用1%碘伏涂擦壁层与脏层胸膜表面，以求产生无菌性炎性变使脏、壁层胸膜粘连，可避免复发[1]。

总之，腋下弧形小切口可以应用于绝大部分的胸部疾病手术，但并不能完全取代标准后外侧胸切口，对胸膜腔完全闭锁粘连、肿瘤累及胸壁、食管癌肺癌已有明显的上纵隔淋巴结转移，估计手术难度较大者，仍主张选择标准后外侧胸切口。切口的选择应根据术者的经验和患者的具体情况而定。但应清楚：腋下弧形小切口手术对胸外科医师的技术要求更高，解剖要求更熟。

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[5]何建行，杨运有 编著. 微创伤胸心外科手术学. 卫生部国家级继续教育讲义（广州呼吸病研究所）. 2002:86-88

[6]Giudicelli R，Thomas P，Lonjon T，et al. Video-assisted minithoracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thorac Surg， 1994，58(3)：712-716

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