舒芬太尼在开胸手术后病人自控静脉镇痛中的应用

表1 术后镇痛情况 （x±s）

注：组间比较，*P<0.05

2.2 副反应 3组镇痛液配方中以M组副反应较多，其中恶心发生率为40%，与S组相比差异有显著性（P<0.05），F组有1例发生呼吸抑制，见表2。

表2 副反应发生情况 （例）

2.3 生命体征 各组病例的平均动脉压、心率、呼吸频率均在正常范围，组间比较差异无显著性（P>0.05）。其中M组MAP与术前相比，术后24h下降9.3%。 3 讨论 开胸手术的创伤和术后疼痛可引起病人肺功能残气量下降，通气血流比例失调，继之发生术后肺不张和低氧血症。有效的镇痛可以使病人增加深呼吸和充分咳痰，方便的改变体位，改善术后肺功能，减少肺部并发症的发生［1］。PCA是目前临床普遍使用的术后镇痛方法，其提供了一种能有效克服药代学和药效学个体差异的手段，病人可按需自行给药，使用方便，镇痛可靠。本试验3组病人均收到优良的镇痛效果，达到了术后镇痛的目的。 术后静脉自控镇痛临床应用配方较多，主要为阿片类药物，以吗啡、芬太尼应用最多，此外还有曲马朵、哌替啶、氯胺酮等。吗啡的镇痛效价为芬太尼的1/100，试验中M组与F组即按这一比例配制，结果M组的VAS与VRS评分均优于F组，差异具有显著性。这可能是由于吗啡与中枢神经系统内μ受体有非常强的亲和力，其代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸仍具有很强的镇痛活性，延长了吗啡的作用时间；而芬太尼为高脂溶性阿片类药物，它易于透过血脑屏障进入脑，也易于从脑再分布到其他组织，因而其在镇痛开始阶段药物浓度上升较慢。当然也不能再任意增加芬太尼的用量，芬太尼反复大量静脉应用后易产生蓄积并再次进入血液循环，导致胸肌僵直、延迟性呼吸抑制等并发症，在试验F组中即观察到1例呼吸抑制发生。 舒芬太尼为芬太尼的衍生物，在国内临床应用已逐渐增多，其与阿片受体亲和力高，镇痛效价普遍认为是芬太尼的7～10倍［2］，是目前已知镇痛效价最高的阿片受体激动剂，与芬太尼相比较，具有镇痛作用强、镇痛时间长的特点，而其时量相关半衰期却显著优于芬太尼［3］，具有良好的可控性。许立新等［4］ 将等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因用于术后PCEA对比发现：在术后镇痛方面舒芬太尼的效价是芬太尼的10倍，甚至更高，两者都取得了较好的镇痛效果，舒芬太尼组恶心、呕吐及呼吸抑制的发生率略低于芬太尼组。本试验将舒芬太尼与芬太尼按1∶10剂量配制镇痛液，结果显示舒芬太尼组的镇痛效果要优于芬太尼组，24h进药量亦较少，两者在血流动力学影响方面差异无显著性，在副反应方面，两组均各有2例发生恶心，1例出现皮肤瘙痒。Bailey等［5］也研究发现：在等效剂量下，舒芬太尼的镇静作用强于芬太尼，而呼吸抑制效应却比芬太尼作用弱。所以将舒芬太尼用于术后PCIA镇痛作用确切，与芬太尼相比更加安全可靠。 阿片类药物的不良反应主要有4项：瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制。阿片类药可作用于下丘脑极后区的催吐化学感受区引起恶心、呕吐，而呼吸抑制与其激动脑干呼吸中枢的μ2受体有关，这些副反应以吗啡最为多见。在本试验中，为观察不同镇痛方案的副反应情况均未使用镇吐药物，结果吗啡组病人中有8例出现恶心，有4例出现不同程度的皮肤瘙痒，其发生率均高于其他组。所以在术后静脉镇痛中有必要常规加用镇吐药物，如恩丹西酮、氟哌利多、甲氧氯普胺、地塞米松等。瘙痒虽不会对病人构成危险，但影响病人术后的安定情绪，所以也应积极防治。与吗啡相比，舒芬太尼主要作用于中枢神经系统的脊髓、延髓、中脑、丘脑等痛觉传导区的μ1受体，而对其他阿片受体作用较弱，所以在本试验中舒芬太尼用于术后镇痛的镇痛效果接近于吗啡，但副反应的发生率较低，显示了其镇痛方面独有的优势。 综上所述，积极有效的术后镇痛对于开胸手术后病人具有重要的临床意义，其中舒芬太尼镇痛作用确切，恶心、呕吐等副反应发生率较低，显示了其在术后镇痛方面较广阔的应用前景。因此，我们认为舒芬太尼可较安全可靠地应用于临床术后镇痛，但其最佳镇痛配制方案尚需更大样本临床病例的进一步观察。 【参考文献】 1 Weissman C.The metabolic response to stress：an overview and update.Anesthesiology，1998，73：308-327. 2 金昔陆.μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用.中国现代应用药学杂志，1999，16：1-5. 3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，524. 4 许立新，佘守章，许学兵，等.等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗比卡因术后硬膜外病人自控镇痛效应的观察.临床麻醉学杂志，2004，20：280-282.