关于颈椎手术的麻醉及其管理

作者：董 辉，陈绍洋，熊利泽，徐新智，熊东方

【关键词】 颈椎

关键词: 颈椎;手术;麻醉

0 引言

颈椎间盘突出症、颈椎外伤、颈椎结核及肿瘤等各种颈椎病变，均可因脊髓受压迫出现肢体感觉减退、运动障碍，严重者造成高位截瘫;因病变部位出血、水肿压迫延髓生命中枢，可造成心跳、呼吸骤停;手术全麻诱导气管插管过度头后仰可致颈髓压迫、损伤更严重;术中压迫、牵拉或损伤脊髓及神经根，会引起严重的术后并发症.因此，对这类患者手术的麻醉管理及监护，有其特殊性.我们总结报告我院近期实施的36例这类手术麻醉和管理体会.

1 对象和方法

1.1 一般资料 ASA II～IV级颈椎病变患者36（男29，女7）例，年龄（35.3±17.9）岁，体质量（53.2±14.9）kg.术前所有患者均常规拍摄颈椎X线片、CT及MRI等检查，显示颈3～6椎体骨折7例，颈椎肿瘤5例，颈椎结核3例，颈椎椎管狭窄7例，颈2～7椎间盘突出14例.

1.2 临床表现 ①局部症状:颈部无力、疲劳感并伴有颈肩部疼痛，其中5例有放射痛.颈部活动度减小，其中15例颈部后仰小于10°.②神经系统表现:躯体感觉减退39例，其中上肢感觉减退35例;运动功能障碍35例，其中步态不稳18例，下肢肌力减弱13例;腱反射亢进35例，生理反射消失11例，病理反射阳性31例;4例高位截瘫、大小便失禁.③其他:1例出现麻痹性肠梗阻及水电解质紊乱，2例因颈髓受压水肿致呼吸困难，行气管切开.

1.3 手术治疗 全组患者均选用静吸复合全身麻醉，依术前颈部活动度、病变程度和气管插管难易程度，酌情确定快速诱导明视下气管插管和慢诱导经鼻盲探气管插管.麻醉诱导静注异丙酚1～2mg・kg-1 和咪唑安定0.03～0.04mg・kg-1 ，芬太尼2～3μg・kg-1 ，维库溴铵0.08～0.1mg・kg-1 ，插管后行机械通气维持PET CO2 约4.0kPa，术中间歇静注芬太尼、维库溴铵，同时辅助吸入安氟醚或异氟醚以维持麻醉.术中监测动脉BP，ECG，SpO2 ，PET CO2 和尿量，为麻醉管理提供各种参数.按需输入晶体液、血浆代用品和血液制品，以维持机体出入量平衡和循环稳定.术毕患者苏醒，检查四肢运动及感觉，如同术前，拔管后安返病房.其中2例术后持续行颅骨牵引.

2 结果

2.1 一般状况 全组患者手术时间平均125（90～215）min，术中静滴非含糖晶体液（743±216）mL，血液制品（217±477）mL，尿量（503±270）mL.术毕10min内，38例意识已基本恢复，其余3例因体质较差，对麻药耐药性差，术毕依然嗜睡.

2.2 自主呼吸情况 依据自主呼吸频率、潮气量、肌张力、咳嗽反射、吸空气时SpO2 和意识恢复情况，作为判断脱离呼吸机的条件.术毕33例自主呼吸恢复良好，均脱离呼吸机，3例因其呼吸动度轻弱，意识较差，留置气管导管2～5h后拔管. 2.3 心血管系统变化 手术期间出现6例窦性心动过缓（心率低于60次・min-1 ），2例严重低血压（血压低于基础值30%），给予阿托品、麻黄碱、间羟胺治疗及暂停手术刺激后，均恢复正常.

2.4 预后情况 全组患者均未出现与麻醉相关的并发症.34例病情稳定，神经功能有所改善;2例术后颈椎稳定，神经功能无改善.

3 讨论

颈椎病变造成脊髓压迫，可致躯体感觉运动障碍，严重者可致高位截瘫.高位脊髓损伤可因压迫生命中枢而致呼吸心跳停止［1］ .颈椎手术可造成脊髓和脊神经的继发性损伤，亦有可能损伤颈动脉、椎动脉而造成大失血.术中由于牵拉压迫颈动脉窦和迷走神经，可出现血压、心率的明显波动.因此，这类患者的手术和麻醉风险很高，在围术期应重点注意以下几个方面.

术前准备:术前急性颈髓损伤的7例患者，应给予颈托制动或颅骨牵引，并给予200mL・L-1 甘露醇和地塞米松或甲基强的松龙静滴，以减轻颈髓水肿.本组2例术前因颈髓受压致通气功能不全及肺部感染，腹壁肌麻痹、咳嗽能力降低，故行气管切开术，既有利于吸痰，控制肺部感染;又有助于改善通气状况.急性颈髓损伤后，可因交感与副交感系统平衡失调，出现持续高热，宜用物理降温或中枢性降温药［2］ .酌情检查头颈部活动情况，尤其是头后仰的最大程度，以供确定选择何种气管插管方式、途径及诱导用药参考.

麻醉管理:①颈椎病变患者，因肢体行动不便而长期卧床，体质较差，则对麻醉药耐受性较差，故应酌情确定麻醉药用量以维持血流动力学的稳定.②麻醉诱导、窥视声门和插管等动作应轻柔，力争采取自然头位行经口或经鼻气管内插管，防止头过度后仰;搬动患者时应固定好头颈部，防止麻醉后肌肉松弛，头颈部失去支撑而发生过度偏转加重脊髓的损伤.③由于颈椎病变可影响副交感神经张力降低和血管自身调节功能，因此当术中发生低血压，在排除麻醉过深和容量不足后，应给予血管活性药物以维持循环稳定，特别要防止盲目大量扩容，否则会加重心脏前负荷，继发肺水肿.④对高位截瘫早期患者，全麻诱导不应选用去极化肌松剂琥珀胆碱，避免因血钾突然升高而发生心率失常、心搏骤停.⑤高位脊髓损伤的患者，术前常伴有不同程度膈肌和肋间肌功能受累，手术区域渗血、创伤水肿，可进一步影响咽、喉反射，因此术后气管拔管应特别谨慎，防止发生返流和误吸.⑥本组6例术中突然发生心动过缓、血压降低，考虑与手术牵拉脊髓、颈动脉窦及迷走神经有关，及时告知术者暂停手术，并相应给予对症处理，均顺利恢复.

参考文献:

［1］郭世柏，胥少汀.脊髓损伤基础与临床［M］.北京:人民卫生出版社，1993:204-212.

［2］张国亮，蔡启卿，于耀宇etal.急性颈髓损伤围手术期处理探讨［J］.中国矫形外科杂志，2000;7（10）:971-972.