可切除结肠癌急性肠梗阻急诊手术治疗分析

作者：李德福，唐云波，岳现文，高炳玉

【摘要】 目的：探讨可切除结肠癌急性肠梗阻的急诊手术治疗，促进手术疗效的提高。方法：根据肿瘤的部位、吻合的时期不同分为右半结肠癌组、左半结肠癌1期吻合组以及左半结肠癌2期吻合组，比较各组并发症的发生率。对并发症吻合口瘘、术区感染、死亡的危险因素作单因素及多因素分析。比较不同组患者的生存情况。结果： 左半结肠癌1期吻合组的术区感染率、死亡率明显高于其他两组(P<0.05)。作并发症的危险因素分析，提示肿瘤部位、吻合时期、合并症是结肠癌肠梗阻急诊手术出现并发症的独立危险因素。生存分析提示左半结肠癌与右半结肠癌的1、3、5年生存率分别是92.9%、60.7%、19.0%和96.7%、73.3%、27.2%，两生存曲线比较差异无统计学意义(χ2 =1.212， P=0.271)。左半结肠癌1期与2期吻合的1、3、5年生存率分别是90.0%、40.0%、26.7%和94.4%、72.2%、16.7%，两生存曲线比较差异亦无统计学意义(χ2 =0.122， P=0.726)。结论：结肠癌急性肠梗阻急诊手术行1期吻合的并发症机率较高;肿瘤部位、吻合时期、合并症3个因素是并发症的独立危险因素;在1期切除肿瘤基础上，左半结肠癌与右半结肠癌比较，以及左半结肠癌1期吻合与2期吻合比较，生存情况无显著性差异。

【关键词】 结肠;癌;肠梗阻;外科手术

[ABSTRACT] Objective: To explore emergency operation for resectable colon carcinoma with acute ileus so as to promote operative effect. Methods: Cases were pided into rightsided colon carcinoma group， onestage anastomosis group with leftsided colon carcinoma and secondary anastomosis group with leftsided colon carcinoma according to tumorous location and anastomosis time， then made a comparision of complications among the groups. Made a analysis of risk factor of stoma fistula， infection and death. and a survival analysis. Results: The infection rate and mortality of onestage anastomosis group of leftsided colon carcinoma were significantly higher than the other two groups(P<0.05).Tumorous location， anastomosis time and complication were significant risk factors inducing complication of emergency operation for colon carcinoma with acute ileus， based on the analysis of risk factor. According to the analysis of survival analysis， the 1， 3 and 5year survival rate of leftsided colon carcinoma group and rightsided colon carcinoma group were 92.9%、60.7%、19.0% and 96.7%、73.3%、27.2%， respectively. The difference of two survival curve was not statistically significant(χ2 =1.212， P= 0. 271). The 1， 3 and 5year survival rate of onestage and secondary anastomosis of leftsided colon carcinoma were 90.0%、40.0%、26.7% and 94.4%、72.2%、16.7%， respectively. And the difference of two survival curve was not statistically significant(χ2 =0.122， P=0. 726). Conclusion: The complication rate of onestage anastomosis group of leftsided colon carcinoma is relatively high. Tumorous location， anastomosis time and complication are significant risk factors inducing complication of emergency operation. With onestage resection of tumor， the difference of survival rate is not statistically significant between leftsided colon carcinoma group and rightsided colon carcinoma group， or between onestage anastomosis and secondary anastomosis of leftsided colon carcinoma heither.

[KEY WORDS] Colon， Carcinoma; Ileus;Surgery

近年来结肠癌致急性肠梗阻在机械性肠梗阻中所占比例有所增加[1]，尤其随着我国人口老化现象的出现结肠癌的发病率逐年上升，癌性肠梗阻的病例亦在增加[2]。因为发生急性肠梗阻，所以常常需要急诊手术，而急诊手术不仅会增大手术难度且往往增加术中及术后并发症。为了探讨急诊手术的治疗情况，以提高手术治疗效果，收集了1994～2002年59例结肠癌急性肠梗阻急诊手术的治疗及预后情况，进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共59例患者，男性35例，女性24例。年龄32～81岁，平均60.3岁。发病至就医5 h～8 d，平均(4.3±2.7) d。3例合并糖尿病，5例合并高血压，2例合并慢性肾炎，1例合并心律失常(心房纤颤)，2例合并肝硬化代偿期。左半结肠癌28例，右半结肠癌31例。其中右半结肠癌均行1期切除吻合，左半结肠癌中有10例行1期切除吻合，另外18例行1期切除2期吻合。肿瘤最大径<3 cm 10例，3～5 cm 40例，≥5 cm 9例。术后病检管状腺癌47例，其他类型12例。高分化癌5例，中分化癌39例，低分化癌15例。肿瘤浸润深度达肌层3例，达浆膜层21例，浆膜外35例。

1.2 纳入标准

最终诊断为结肠癌伴肠梗阻，并且急诊行肿瘤切除1期或2期吻合手术的患者。

1.3 手术治疗

诊断肠梗阻并有急诊手术指征，急诊行剖腹探察肿瘤切除术，视术中具体情况决定1期或2期吻合，对于肠壁缺血水肿、肠道准备不佳、腹腔污染以及全身情况欠佳的患者只作肿瘤切除留待2期吻合。对于符合1期吻合的患者，严格按照如下操作行肠道准备：(1)距离肿瘤近端5 cm缝一荷包缝线，指向近端插入一直径1.5 cm的多侧孔硅胶管，结扎荷包缝线，另一端接持续负压吸引;(2)在回肠末端10 cm处缝一荷包缝线，指向远端插入一24号Foley导尿管通过回盲瓣进入盲肠，气囊内注入生理盐水并结扎荷包缝线;(3)导尿管接输液装置，用生理盐水反复冲洗肿瘤近端结肠，直至冲洗液转为清亮;(4)最后注入0.5%的甲硝唑溶液250 mL，加庆大霉素24万U，拔除冲洗管并缝合造口。

1.4 统计学处理

比较不同分组并发症的发生率，作并发症危险因素的单因素分析，对单因素分析有统计学意义的因素作Logistic多因素分析，并对不同的分组作生存分析。计数资料用χ2检验，用KaplanMeier法及Logrank检验作生存分析。利用SPSS13.0统计软件进行数据处理，P<0.05有统计学意义。

2 结果

术中发现6例患者伴有明显的肠粘连，4例患者少量腹水。无术中死亡，术后1例患者因严重电解质紊乱并心律失常死亡，2例患者因合并肾功能不全伴发严重的肺部感染而死亡，其中1例术前合并慢性肾炎。吻合口瘘2例，术区感染8例。并发症发生率为22.0%(13/59)。通过电话、书信以及门诊进行随访，共有56例患者获得随访，随访率为94.9%。

2.1 并发症比较

只按肿瘤部位分为右半结肠癌组与左半结肠癌组，则两组间吻合口瘘发生率、术区感染率、死亡率差异无统计学意义。进一步将左半结肠癌组分为1期吻合组与2期吻合组，则左半结肠癌1期吻合组术区感染率、死亡率明显高于左半结肠癌2期吻合组和右半结肠癌组(P<0.05)，见表1。表1 各组并发症比较注：* 差异有统计学意义，P<0.05。

2.2 并发症危险因素分析

对并发症(吻合口瘘、术区感染、死亡)的危险因素进行单因素分析，在性别、年龄、肿瘤大小、病变部位、病理类型、分化程度、浸润深度、吻合时期、病程以及合并症10个因素中，年龄、肿瘤大小、病变部位、吻合时期、合并症5个因素具有统计学意义。再对此5个因素进行多因素分析(自变量：男=1，女=2;肿瘤最大径长度小于3 cm=1，3～5 cm(含3 cm)=2，大于或等于5 cm=3;右半结肠=1，左半结肠=2;1期切除吻合=1，1期切除2期吻合=2;无合并症=1，有合并症=2。应变量：无上述3个并发症=1，出现上述3个并发症=2)，结果仅肿瘤部位、吻合时期、合并症3个因素具有统计学意义(P<0.05)，即肿瘤部位、吻合时期、合并症是结肠癌急性肠梗阻急诊手术切除1期或2期吻合术出现并发症的独立危险因素，左半结肠癌、1期切除吻合、伴合并症的病例术后并发症发生率分别高于右半结肠癌、1期切除2期吻合、无合并症的病例。见表2。表2 并发症危险因素多因素分析

2.3 生存分析

左半结肠癌与右半结肠癌的1、3、5年生存率分别是92.9%、60.7%、19.0%和96.7%、73.3%、27.2%，两生存曲线比较差异无统计学意义，如图1 (χ2 =1.212， P=0. 271)。左半结肠癌1期与2期吻合的1、3、5年生存率分别是90.0%、40.0%、26.7%和94.4%、72.2%、16.7%，两生存曲线比较差异无统计学意义，如图2 (χ2 =0.122， P= 0.726)。

3 讨论

肠道肿瘤引起急性肠梗阻并不少见，尤其在老年患者中更是常见[3]。随着抗生素的发展、术中肠道准备方法的改善以及手术技术的提高，这部分肠梗阻患者急诊手术的疗效也有所提高。但是结肠癌急性肠梗阻大多伴有不同程度的肠壁缺血、水肿、水电解质紊乱、手术野污染、低蛋白以及全身情况较差等诸多问题，增加了手术难度，尤其是增加了并发症的机率。本研究中59例患者有13例(22.0%)分别发生吻合口瘘、术区感染及死亡。并发症与许多因素相关，年龄越大尤其是高龄患者，全身器官生理功能下降，手术耐受能力以及术后恢复就越差。肿瘤的部位不同，并发症的发生率亦不同，如左半结肠肠壁薄、血液供应差，细菌含量高，肠内容物比右半结肠干燥、流动性差、不易灌洗干净，容易胀气，因此，左半结肠癌术后更容易出现并发症。本组中总的并发症，左半结肠癌高于右半结肠癌(χ2=4.389，P=0.036)。做1期吻合有许多不利于术后生长恢复的因素存在，出现并发症的机率增加。合并症的存在亦是引起并发症的主要因素之一。另外我们在单因素分析中还发现肿瘤大小也是影响并发症的因素。但是经过多因素分析，仅肿瘤部位、吻合时期、合并症三者是引起并发症的独立因素，即此三因素是结肠癌急性肠梗阻急诊手术出现并发症的主要影响因素。

在本组中如果将患者分为左半结肠癌、右半结肠癌两组，则两组间吻合口瘘发生率、术区感染率、死亡率的差异无统计学意义。但是进一步将左半结肠癌分为1期吻合组与2期吻合组，则术区感染率、死亡率3组间差异有统计学意义，左半结肠癌1期吻合组的术区感染率、死亡率明显高于其他两组。对于右半结肠癌目前较统一的观点是作1期切除吻合术，然而对于左半结肠癌尚未见比较统一的观点。但是多数人认为应该尽量1期切除肿瘤，视具体情况采取1期或2期吻合。Leitman等[4]对梗阻性结肠癌1期切除的并发症和死亡率进行了多因素分析，发现1期切除肿瘤可以使肿瘤的切除时间提前2～6周，明显减少了2期切除肿瘤时肿瘤扩散的机会，使术后化疗以及其他综合性治疗的时间明显提前，延长了患者的生存时间。在吻合时间方面，虽然目前不少人[5，6]认为术中结肠灌洗后行1期吻合是安全可靠的，不会增加术后并发症。但是，我们认为1期吻合存在肠壁缺血、水肿、术区污染、低蛋白及患者全身情况相对较差等不利因素，自然会增加并发症机率。2期吻合虽然需再次手术，增加患者心理负担以及经济负担等，但这样能够获得机会避免或改善上述不利因素。在技术条件和术后监护力度不够强，又加上医患关系紧张的情况下，应慎重选择1期吻合。在这方面翁立新等[7]也认为，应根据患者具体情况、医生的经验以及医院的条件综合考虑，合理地选择手术方案，对于条件较差的患者不能过于追求1期吻合。

Leitman等[4]的研究表明，结肠癌急性肠梗阻1期手术5年生存率是31%～50%，而分期手术5年生存率仅7%～21%(P<0.05)。这是因为只要肿瘤病灶存在它就会继续发展，影响患者预后，甚至有的再次手术时已失去彻底切除的机会。由此可见，尽量行1期手术切除肿瘤是非常必要的。本组病例均为1期手术切除肿瘤，生存分析提示，左半结肠癌与右半结肠癌之间，以及左半结肠癌1期吻合与2期吻合之间总的生存率差异无统计学意义。

所以就本研究而言，对于结肠癌急性肠梗阻手术方案的选择可以遵循：(1)右半结肠癌尽量行1期切除吻合;(2)整体情况较好的左半结肠癌可行1期切除吻合;(3)整体情况欠佳的左半结肠癌尽量行1期切除2期吻合，若医生技术、医院条件以及医疗环境欠佳，即使对整体情况尚可的左半结肠癌患者，也提倡在1期切除肿瘤基础上适当放宽2期吻合指征。