急诊结肠癌手术治疗临床体会

【摘要】 目的 探讨急诊结肠癌手术治疗方法及效果。 方法 对1999年11月至2009年11月的20例急诊结肠癌手术治疗病例的临床资料进行回顾性分析。 结果 对结肠癌导致急腹症应注意术前完善的检查。对术前检查评估可、全身状况良好、病程较短的患者，在良好的手术操作及围手术治疗下，应尽量一起肿块切除并肠肠吻合。

【关键词】 结肠癌 急诊手术 一期切除吻合 分期手术

结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率高。目前治疗结肠癌的方法主要是以手术为主的综合治疗。但结肠癌导致急腹症而需要急诊手术治疗是外科医生不可避免，其临床症状、手术治疗方法及术后愈合效果也因人而异。现将我院1999年11月至2009年11月收治的20个急诊结肠癌手术治疗病例报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组20例男9例，女11例、年龄48—67岁，平均58．5岁，其中回盲部占位4例，降结肠占位6例，乙状结肠占位10例。Duke’s分期：B期4例，C1期9例，C2期6例，D期1例，术后病检均为腺癌。

1．2 临床表现：右下腹压痛、反跳痛类似阑尾炎患者4例。肠梗阻症状保守治疗48小时无效14例，肠穿孔症状引起弥漫性腹膜炎2例。

1．3 辅助检查：血常规白细胞明显增高12×10９/L-29×10９/L，血电解质紊乱患者14例，腹部平片肠腔积液积气患者15例，腹部显示肿块患者6例，腹腔探查B超显示肿块患者3例。

1．4 治疗情况：明确诊断为结肠癌或结肠癌诊断可能性大患者9例，余患者均以阑尾炎、肠梗阻及弥漫性腹膜炎而行腹部探查手术并在术中或术后明确诊断。除一例患者体质差，腹腔内广泛转移而行肠管腹壁造瘘外，所有患者均行一期手术切除肿块并肠道吻合，术中均清理并冲洗腹腔。

2 治疗结果

术后两例患者出现切口感染，经过打开切口换药，二期缝合，愈合好。一例患者出现腹腔内感染较重而持续高热，经过加强抗感染、补液。营养对症治疗后愈合。一例出现吻合口漏，经抗感染、换药并二次手术治疗后康复。无围手术死亡病例，术后随访一例在半年内肿瘤复发而死亡。

3 讨论

结肠癌作为常见的恶性肿瘤，今年其发病率有上升趋势，其根治性切除后5年生存率为50％左右。对于术前诊断明确，准备充分的病例行根治性切除吻合术，已是大众的治疗方法，但对于结肠癌导致急腹症而需行急诊手术患者，术前的检查与诊断，手术方式及切口的选择，术后恢复及生存率，学者间还存在一定的分歧，不同的患者往往有不同的方式，但作者认为：完善术前检查，积极寻找病变部位并尽量一期切除，在急诊结肠癌手术治疗中试完全可行的。 

3．1 结肠癌导致的急腹症通常表现为：

3．1.1 右下腹压痛反跳痛，甚至转移性右下腹痛等类似阑尾炎症状，部分患者或未触及肿块此类患者B超探查及CT检查均有鉴别诊断价值;

3．1.2 临床症状表现为肠梗阻，包括完全性及不完全性，进行性加重且保守治疗欠佳。此类患者最为常见且一次影像学检查不一定能找出病灶； 3．1.3 表现为弥漫性腹膜症状，此类患者多由肠梗阻加重引起，也有因癌性穿孔引起，容易引起中毒性休克水电解质紊乱，对于以上三种情况患者，由于各种因素及条件限制，术前能明确诊断并不多，但完善相关影像学、血常规、大便隐血，肝肾功能、血电解质、动脉血气分析、凝血功能学检查能帮助术者术中探查及手术方式选择，所以术前利用有限的条件行完善的检查是必须的。

3．2 对于术前检查发现可疑病灶患者，特别是对于年龄偏大，症状不典型的，提倡选用探查切口进入，术中探查应充分，必要时应果断延长手术切口。现在对急诊手术中发现右半结肠癌而行一期切除吻合术，国内外观点已趋一致，但对左半结肠癌急诊一期切除还有争议。以往常规观点，左半结肠壁薄，系膜边缘形成一级血管了，在腹腔严重污染，肠管水肿、炎症时可出现血供不足，加上术前无早好的肠道准备，梗阻近远端结肠口径相差悬殊。一期切除吻合后易发生吻合口瘘。但需要注意的是，虽然分二期切除较安全，但有文献报道二期肿瘤切除明显低于一期切除率。

3．2.1 分期手术与一期手术切除的5年生存率分别为21％和48％；

3．2.2 分期手术不仅被患者增加了2次手术带来的痛苦和经济负担，也使部分患者失去肿瘤切除的机会。而如患者全身状况尚可，病程不长，术前检查评估可以的情况下，加上术中的肠道清理和腹腔清理及术后围手术期的良好治疗，一期手术切除吻合是可行的。本院20例病例中，15例左侧结肠癌切除患者除一例因患者全身情况比较差而有腹腔转移而出现术后吻合口瘘，其余患者均恢复良好。

3.3 对于如何减少一期手术术后并发症：

3．3.1 术前完善相关检查及全身情况病情的评估；

3．3.2 术中彻底的肠道减压和肠’道灌洗，灌洗液中可加入抗生素，灌洗过程中保护要严密，避免腹腔污染；

3．3.3 吻合口应充分注意两端肠管血运的保留，同时吻合口应无张力，力求做到吻合“上要空，中要松，下要通”；

3．3.4 术后良好的抗感染、营养补液治疗。早起扩肛及开塞露恢复肛门排气。

综上所述，结肠癌临床表现多种多样，除常规在良好的准备下手术综合治疗外，急诊结肠癌手术治疗也是常不能避免的。对于Duke’s分期D期或全身情况差、年龄大、病程长、腹腔污染重的患者，可考虑一期单腔或双腔造瘘，二期再考虑手术切除。但对于全身情况好、术前评价可、病程短的患者，在良好的手术操作及围手术治疗下，一期切除肿块并肠肠吻合是完全可行的。