浅谈左半结肠癌梗阻灌洗Ⅰ期手术切除吻合的临床应用

论文关键词 左半结肠癌 急性梗阻 结肠灌洗 Ⅰ期吻合

论文摘要 目的：探讨结肠灌洗、Ⅰ期切除吻合治疗左半结肠癌性梗阻的疗效和可行性。方法：对27例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：27例左半结肠癌性梗阻患者Ⅰ期手术切除吻合均恢复顺利，无吻合口瘘发生，1例腹部切口感染。结论：结肠灌洗Ⅰ期手术切除吻合治疗左半结肠癌性梗阻是一种安全可行的手术方式，尤其适宜在基层医院开展。 Abstract Purposes:To discuss the curative effect and feasibility of application to colon，and Phase I excision anastomosis left colon cancer obstruction.Through reviewing and analyzing the clinical data of 27 patients.Result:Smooth recovery of all the 27 cases with left colon cancer obstruction and Phase I excision anastomosis，without any occurrence of fistula，but with only one abdomen incision infection.Conclusion:Colon lavation and Phase I excision anastomosis to the left colon cancer obstruction is a safe and feasible mode of operative treament，especially suitable for the hospitals at grassroots levels. Keywordsleft colon cancer，acute obstruction，colon lavation，Phase I anastomosis 资料与方法 2003年1月～2006年11月我院普外科共收治59例左半结肠癌性梗阻病人，27例行Ⅰ期切除吻合；男15例，女12例；年龄36～67岁，平均46.7岁。发病时间14～72小时，均有腹痛、腹胀、呕吐、便闭等急性肠梗阻症状。X线腹部平片见肠管胀气及多个阶梯状气液平面。入院后均给予胃肠减压，高渗盐水灌肠，抗炎、支持等治疗。经保守治疗情况不缓解，均于24小时内行急诊手术。癌肿位于结肠脾区3例，降结肠7例，乙状结肠11例，直肠乙状结肠交界处6例。病理检查：腺癌17例，黏液腺癌9例，未分化癌1例。Dukes分期：B期6例，C期19例，D期2例。 方法：剖腹探查为左半结肠癌，无明显的远处转移，确认癌肿能够切除，且一般状况较好、能够耐受手术者。首先游离肿瘤远、近结肠系膜，然后将肿瘤近端旁积粪挤向结肠近端，用肠钳夹闭肿瘤近端10cm处肠管，于肿瘤近端2cm处纵行切开肠壁，用较粗螺纹管插入肠道近端约5cm，然后距螺纹管口2cm用粗丝线将肠管与螺纹管捆扎住，螺纹管远端连接大塑料袋，防止积粪外溢；同时肿瘤远端用肠钳夹闭肠管，然后于回肠末端距回盲部15cm处行荷包缝合后切开，插入22号Foley导尿管1根，气囊内注入盐水20ml后，稍向回肠方向牵引，将导尿管与灌洗桶用较粗的橡皮管连接后用大量温生理盐水冲洗肠管，一般用水量达10～20L。开始大便较黏稠，术者可轻轻地由近端向远端推挤，促进积粪排出，直到螺纹管排出清亮液体为止。最后再灌注300ml灭滴灵注射液于肠管内，然后拔除Foley导尿管，关闭回肠切口，拔除螺纹管后行肿瘤切除及吻合。术后每天扩肛1～2次，使肛门处于松弛状态，直至术后10天左右。维持水电解质及酸碱平衡，纠正贫血及低蛋白血症，加强抗感染及营养支持治疗。 结 果 本组27例Ⅰ期左半结肠切除吻合患者均恢复顺利，无手术死亡，无吻合口瘘发生，仅发生腹部切口感染1例。一般住院时间16～30天，平均26天。随访19例，1、3、5年生存率分别为100%、76%、51%。

讨 论 肠道的处理：急性完全性肠梗阻病人病情危重，急诊手术前无法作充分的胃肠道准备。结肠癌性梗阻病人年龄一般较大，全身情况较差，常常伴有贫血及低蛋白血症。由于回盲瓣的抗流作用，肠内容物瘀积，肠内细菌大量繁殖，肠腔内积累了大量的感染性肠液。黄显凯等研究报道[1]，左侧结肠梗阻患者结肠内容物及肠黏膜需氧和厌氧菌均显著增高，而细菌会影响结肠吻合口的愈合，机制尚不清楚。我们采用的方法是：术中充分灌洗，彻底清除结肠内积粪积液，避免污染腹腔和切口，并用灭滴灵灌洗及留置来杀灭肠道内厌氧菌，术后充分扩肛。 吻合口的处理：最大程度地消除影响吻合口愈合的因素，改善吻合口肠管血供，对保证Ⅰ期手术成功至关重要。造成吻合口瘘的主要原因[2]：①扩张结肠血液循环差；②结肠内细菌过度生长；③粪便负载机械作用；④吻合口张力性吻合；⑤术后早期吻合口充血水肿，结肠的蠕动缓慢，肠腔内积气，最终导致吻合口裂开。我们的体会是：在手术过程中不要过多地游离肠管断端系膜，注意保留小血管及血管弧，缝合时避免损伤肠系膜血管，使吻合口有较丰富的血液供应；使吻合口缝合后无张力，必要时松解结肠脾曲及横结肠，以降低吻合口的张力；充分灌洗结肠，消除肠内积粪、积气，杀灭肠内厌氧菌；减少术中污染和术后充分引流。 围手术期的处理：在结肠梗阻时，肠道内细菌大量繁殖，且患者多有高龄、体弱、并存病多等因素，一定要重视围手术期的处理。术前详细询问病史，对患者进行全面检查，了解患者的全身情况，综合评估患者重要脏器情况以及对麻醉和手术的耐受情况。纠正贫血、低蛋白血症，水电解质、酸碱平衡，补充维生素C、B6、K1等。术中术后减少刺激，加强心电监护，加强护理。尤其对高龄患者，术前、术后精心护理对手术成败有关键性的意义[3]。 综上所述，Ⅰ期切除吻合治疗左半结肠梗阻是一项综合治疗的过程，为减少手术死亡率和并发症的发生，必须重视围手术期的处理和手术过程。