床旁临时起搏器在外科急诊手术18例中的应用

【关键词】 起搏器

临时心脏起搏器在急诊外科围手术期的应用报道并不多，在合并有严重缓慢心律失常却需急诊外科手术患者，在围手术期应用临时起搏器可降低手术风险性之目的。本次研究对18例外科急诊手术围手术期的缓慢心律失常患者应用床旁临时心脏起搏器，效果满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 自2000年1月～2006年12月期间，收集我院普外、脑外、泌尿及骨科需急诊外科手术，同时合并有严重缓慢心律失常而在围手术期应用临时起搏器的18例患者临床资料。本组其中男性11例，女7例，年龄52～83岁，平均（61.50±11.21）岁。按美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分类标准I～III级。术前心电图显示二度II型房室传导阻滞，窦性心动过缓，阿托品试验阳性4例;一度房室传导阻滞伴左分支阻滞，窦性心动过缓，阿托品试验阳性4例;完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞，窦性心动过缓，阿托品试验阳性5例;一度房室传导阻滞伴完全性左束支传导阻滞2例;冠心病（心绞痛病史），窦性心动过缓（阿斯综合征病史），阿托品试验阳性2例;三度房室传导阻滞1例。有心脏病病因11例（高血压病6例，冠心病4例，风湿性心脏病合并心脏功能不全1例），无明确基础心脏病7例。

1.2手术类型:脏器穿孔弥漫性腹膜炎5例，肠梗阻2例，急性阑尾炎3例，重症胆管炎2例，脑出血2例，胸腹联合伤1例，开放性骨折3例。

1.3操作方法:本组均在术前床旁操作，病人取仰卧位，穿刺左锁骨下静脉或经右侧股静脉，置入6F动脉血管鞘，沿外鞘管送入5F电极导管，导管前送15cm左右连接临时心脏起搏器，将起搏器电压调至5 伏，频率调至80次/min或较自身心率快10～20次/min，边插入导管边观察起搏心电图，同时记录Ⅱ、Ⅲ、aVF导联体表心电图或心电监护观察II导联心电波形，当出现起搏图形则视Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波方向调整电极位置:QRS主波向下表明电极已近心尖部，再向前推送3～5cm，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向上，表明位于心室流出道，回撤电极3～5cm，旋转电极同时向前推送电极，至出现稳定的起搏图形，测试起搏电压为0.5V、感知灵敏度0.5mV起搏时感知和起搏功能良好，将起搏器参数设置为起搏电压为5～8V，感知灵敏度1～2mV，起搏心率设定为60次/min，为VVI起搏模式。发现稳定的右室起搏心电图后，测起搏阈值，满意后缓慢拔出外鞘管，固定电极。术中心电监护，观察心率、血压反应。根据导致缓慢性心律失常的原发病，术后患者的自身心率，以及是否存在造成心率减慢或心脏骤停的客观因素决定拔除电极的时间。

2结果

所有患者均左锁骨下静脉或经右侧股静脉穿刺成功，在全麻或硬膜外麻醉下手术，术中术后连续监测心率、血压、SaO 2 ，其中2例术中曾出现心律异常，但此时起搏器已启动工作，血流动力学指标稳定，继续手术至结束;1例患者术中发生电极脱位，经重新调整电极位置后恢复正常起搏;1例胆道手术患者，术中牵拉胆囊时出现血压下降，静脉注射阿托品、多巴胺后血压恢复正常，其余患者均未使用血管活性药物，安全渡过手术期。患者于手术后12～72h关闭起搏器，心电监护提示均为窦性心律后12～24h拔除临时起搏器。其中1例患者于术后72h仍全部为起搏心律，自身心室率40次/min左右，为三度房室传导阻滞起搏器依赖，随后植入永久性心脏起搏器。其余患者术后均无ACC/AHA起搏系统植入指南中Ⅰ类及Ⅱa类永久性心脏起搏器置入适应证，经观察6h～2周撤除电极后病王文娜李飞波陈胜备张立群情平稳。无一例发生穿刺部位感染、下肢静脉血栓及肺栓塞、心肌穿孔、心包填塞、起搏器介导性心律失常、大出血、心绞痛及急性左心衰竭等并发症。

3讨论

人工心脏起搏是由心脏起搏器发生脉冲电流通过电极刺激病变心脏，以维持或控制心脏节律或改善心脏功能。临时起搏器一般用于临时抢救或预防性起搏。合并有严重缓慢心律失常需外科手术患者，在术中应用临时起搏器可达到预防缓慢心律失常恶化、阿斯综合征发作和救治心脏骤停之目的。

缓慢性心律失常患者合并外科疾病需手术治疗，尤其是外科急诊手术时属高危人群，病情危重，手术指征明显，但因患者存在心脏疾患，心功能代偿能力差，且常合并其他基础疾患，各重要器官系统的储备能力下降，对麻醉、手术的耐受力明显下降。急诊手术前往往合并电解质紊乱、酸中毒、贫血、低氧血症等，加之外科手术过程中，由于麻醉药物及手术中内脏器官的牵拉、切割等刺激诱发的迷走神经兴奋，往往出现心脏停搏、血压下降，使用血管活性药物（阿托品、多巴胺等）虽然有一定的效果，但对于合并高血压、心绞痛、心脏功能不全的患者，因难以控制血压和心率上升的幅度，容易诱发出血、心绞痛、心肌梗死、急性左心衰竭而危及生命。此外，慢快综合征（SSS）或房室传导阻滞（AVB）患者使用血管活性药物有时难以奏效。脑外科患者的颅内高压等均可能加重缓慢性心律失常而发生意外。术前安置临时心脏起搏器，可以提高心率，增加心排量，改善冠脉灌注和其他重要脏器的血液供应，不仅能够提高患者对手术麻醉的耐受性，为术后安全恢复提供保障 ［1］ ，而且可以减少或避免术中使用血管活性药物，提高手术安全系数。

通过上述外科急诊手术术前安置临时心脏起搏器病例，我们的体会:操作技巧上，外科急诊手术患者往往不宜搬动，需在床边没有X线透视的情况下进行临时起搏器的安置，给操作带来很大困难。左锁骨下静脉粗大，距离心腔近，且与上腔静脉之间形成自然弧度，电极容易顺利抵达心腔，缩短操作时间，并容易固定。术后不必限制肢体活动，感染机会少，是床旁安置临时心脏起搏器的最佳途径 ［2］ ，例如下腹部尤其腹股沟区的手术及泌尿外科病人最好经左锁骨下静脉。但外科病人考虑无菌术及消毒范围，并不一定能完全经左锁骨下静脉，最终应根据手术部位选择临时起搏器置入部位，尤其头颈胸部手术病 人，此时最好经右侧股静脉，此时临时起搏器不会干扰术者操作，同时利于麻醉医师的监护。本组在无X线透视下，安置临时起搏电极成功率100%。我们在送入电极时体会以下几点有利于电极迅速到位:①电极头端5cm在送入前弯成120～150°的圆弧比较合适，太大的导管容易在右房内打圈或进入右室流出道，太小的导管又容易进入下腔静脉;②边插管边观察起搏心电图，体表起搏心电图比腔内心电图更有利于判断电极位置;③插管时应注意观察有无室性期前收缩出现，如果未见到室性期前收缩而出现心室起搏图形，提示导管可能进入冠状窦分支静脉，易造成起搏不稳定或冠状窦破裂，应立即退出电极，重新安置。

安装临时起搏装置指征方面，通过病例并结合相关文献 ［3，4，5］ ，我们认为有以下情况之一者，应于术前积极安装临时起搏装置:①单纯无症状的窦性心动过缓（<50次/分），用药物（阿托品、异丙肾上腺素及茶碱类药）治疗心率提升不明显者;②病态窦房结综合症伴或不伴房室传导阻滞;③二度Ⅱ型度或三度房室传导阻滞;④冠心病伴有缓慢性心律失常，间歇发生心室率<40次/min、有>3s的R-R长间歇，或伴有束支、分支传导阻滞，以及伴有二度、Ⅱ型房室传导阻滞;⑤窦性心动过缓伴有晕厥病史，或无晕厥病史但阿托品试验阳性的，尤其胆囊手术的病人（HR<50次/min）;⑥年龄>70岁，有冠心病、高血压的基础疾病而手术创伤大，手术时间长的患者。

术中注意点:①麻醉选择要充分考虑麻醉方式和手术对心血管系统的影响，尽量选用对循环动力学影响较轻的麻醉技术，合理使用麻醉药物;充分了解影响起搏阈值的因素 ［6］ 。如硫喷妥钠、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒、睡眠、GIK输注可提高起搏阈值，从而减弱起搏效果;反之缺氧、低钾血症、缺血、心肌梗死、交感胺、肾上腺素、麻黄素及皮质激素可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。②手术动作轻柔，尽量减少内脏牵拉;术中应尽量缩短每次使用电刀的时间以及尽可能降低电刀的电流强度以减轻对起搏器正常工作的干扰;并行心电监护，严密观察心率及脉搏、血氧饱和度、中心静脉压、有创动脉血压等的监测，备妥急救药品和除颤器。对术中手术刺激、失血等情况要及时处理，若需大量输血，以新鲜血为宜，因库存血有导致血钾升高的可能。术中体位尽量取适当头低体位，以利静脉回流。在搬 动患者或安置手术体位时，应避免低血压，还要特别注意起搏导线和电极不受任何牵拉或张力，防止电极与起搏器或与心内膜脱离或刺破心室 ［7］ 。

总之，对外科急诊手术有心律失常危险因素的患者，术中应用临时起搏器可达到对外科手术保驾护航和进一步明确有无心脏传导系统病变的作用。