腹腔镜结直肠癌手术的浅析

： 【摘要】 本文通过探讨基层医院腹腔镜手术治疗结直肠癌的临床经验，得出结论:在腹腔镜下行结直肠癌手术创伤小，患者康复快，近期效果好。

【关键词】 腹腔镜 结肠直肠癌 外科手术

我院于2007年3月—2009年10月行46例腹腔镜结直肠癌手术，结果满意，现总结分析如下:

1 对象与方法

1.1对象 本组共46例患者，术前均行结肠镜与病理检查。男24例，女22例;年龄31—68岁。升结肠癌10例，横结肠癌9例，直肠癌18例，乙状结肠癌8例，直肠癌伴左肝叶转移1例。Dukes A期12例，B期11例，C1期15例，C2期7例，D期1例。

1.2手术方法 全麻下患者取头低脚高截石位，建立气腹，分别于脐下置观察孔，于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔，置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器，明确有无腹内脏器转移及腹腔种植，并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜，用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜下血管至根部，用钛夹先将血管夹闭，然后用打结器将不吸收的4号、7号丝线结扎近端血管两次，这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后，距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管，然后在下腹作约3—5cm长的麦氏切口，提出断离的肠段，在腹外距肿瘤近端10cm处切除肠段，再将腹腔内远端肠管拖出，与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌，于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫，保护双侧输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘5cm处，并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距肛门缘5—10cm，则循盆筋膜壁层和脏层的界面，在自主神经内侧进行锐性解剖，产生一个不间断的、光滑的整体标本。小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部直肠系膜组织，即全直肠系膜切除术(TME)，在肛提肌上保留2—5cm肠段，用吻合器做结直肠吻合。如果肿瘤下缘距肛门缘小于5cm，则作腹会阴切除，于肿瘤上方15cm处用切割闭合器切断肠管，近端肠管拖出至左下腹造瘘。

2 结果

本组全腹腔镜切除术45例，其中结肠癌根治术25例，Dixon术10例(TME7例)，miles术6例，中转开腹1例，1例直肠癌伴左肝叶转移患者行手辅助腹腔镜Miles术及肝左叶部分切除术。手术时间160—210min，平均180min，术中平均出血100ml。无邻近脏器及输尿管损伤，无手术死亡。全部患者于术后72小时内恢复肠道功能并下床活动，排尿功能良好，保肛患者肛门括约肌功能良好。1例患者出现会阴部伤口感染。术后病理，高分化腺癌18例，高中分化腺癌9例，中分化腺癌11例，低分化腺癌5例，中分化腺癌并黏液腺癌2例。随访3个月至2年半，其中1年后发生肝转移3例，均为Dukes C期和D期伴肝转移患者。4例见肿瘤的复发和转移，至今生活质量均良好。

3 讨论

腹腔镜结直肠手术越来越显示创伤小、恢复快、住院时间短等优点。尤其是在腹腔镜结直肠手术良性疾病的优越性更是得到公认。由于结肠的淋巴引流与原发灶呈扇状分布，肝、脾曲以及横结肠肿瘤，清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜丰富的血供，行腹腔镜结肠癌切除术较易彻底切除。直肠上1/3段肿瘤也相对比较容易切除。对中下段直肠癌患者相对比较困难，其原因在于要根部解剖离断肠系膜下动静脉、显露上腹下神经等等。

笔者的经验是盆腔游离采用向后游离，然后向左，再向右，最后分离前方的方法，直视下沿直肠固有筋膜和骶前筋膜间疏松组织间隙游离，直达尾骨尖，保留盆腔神经丛，超声刀切开直肠锨骨筋膜，肛尾韧带。其附着处细游离切断直肠膜，直至直肠远断端拟吻合纵肛肌层“裸化”。侧韧带及直肠前间隙可用超声刀仔细游离。电凝止血。然后在肿瘤下端从远2—5cm用Endo—GIA离断直肠。近端直肠置入钉钻头，荷包缝合还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。腹腔镜直视下经肛门置入29—33mm吻合器，对合钉钻头，激发吻合器，完成结肠—直肠、结肠—肛管吻合。而对于直肠中下1/3段肿瘤由于TME的提出和运用，使得其保肛率明显提高，而术后的局部复发率明显下降或会阴部操作同开腹。肿瘤及以下肠道经会阴部切口提出在肿瘤上端近侧10cm断直肠，近端还纳腹腔经拟造屡口提出造屡。同开腹手术一样，腹腔镜行结直肠癌手术也应遵循无瘤原则，完整切除肿瘤，切缘充分，清扫相应淋巴结，避免术中肿瘤撕裂或穿孔等。

腹腔镜手术为结直肠疾病的手术治疗提供了一种创伤小、恢复快、瘢痕轻的方法。但由于其开展时间尚短，其远期疗效须在大宗病例随机的前瞻性研究性及循证医学的基础上作进一步探索，才能得到全面正确的评价。

参 考 文 献

[1]刘国礼.内镜外科与腹腔镜外科.见黄志强主编.现代腹腔镜外科学第一版.北京:人民军攻出版社，1994:6-9.