腹腔镜结肠直肠癌根治术的围手术期护理

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下结、直肠癌患者的围手术期护理。方法 对20例结、直肠癌患者进行术前护理、胃肠道准备，术后病情观察，活动指导，CO2气腹的护理，造瘘口、引流管的护理及排便功能训练等围手术期护理。结果 本组20例结、直肠癌患者无护理并发症发生。结论 腹腔镜下行结、直肠癌患者有效的围手术期护理，可预防并发症的发生，减轻术后不适，促进患者康复。

【关键词】 结肠肿瘤；直肠肿瘤；腹腔镜检查；围手术期护理

随着腹腔镜手术技术的不断发展，其以创伤小、疼痛轻、恢复快、进食早、肺部并发症少、住院时间短等优点而被越来越多的人所接受。同时也给护理专业增加了新的课题，护士不但要掌握围手术期的管理，还要运用新的护理模式实施个性化人性化的整体护理，使患者在最佳的状态下顺利渡过围手术期。我院自2004年1月～2007年3月运用腹腔镜完成结、直肠癌根治术20例，均获成功，无护理并发症发生。现将护理体会总结如下：

1 临床资料 本组20例，其中男8例，女12例，年龄52～80岁，平均59岁。结肠癌9例，(其中行左半结肠根治切除术2例)；直肠癌8例；直肠癌腹会阴根治切除术3例。术后1例会阴部切口出血，经缝合后止血，其余患者围手术期无肺部感染、切口感染、肠瘘等并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 腹腔镜下行结、直肠癌根治术在我国是新开展的微创手术。患者及家属不仅对手术的安全性、有效性、手术费用高等产生顾虑，需造口的患者还担忧造口会影响生活质量。大量的身心医学研究已证明，心理因素可以致病也可以治病［1］；患者的心理状态是影响手术成功的重要因素。因此做好心理护理对患者康复起着重要的作用。术前向患者及家属介绍腹腔镜手术的优势、适应范围和可能出现的特殊情况，对需造口患者告知人工肛门必要性及意义，以取得患者理解和配合，必要时让人工肛门病人来现身说法，亲眼目睹人工肛门病人的生活质量。

2.1.2 术前检查 术前全面检查患者，了解患者的心、肺、肝、肾及凝血功能状况，有无其他合并症，以了解患者能否耐受长时间的麻醉、手术创伤及人工气腹。

2.1.3 呼吸功能锻炼 腹腔镜结、直肠癌根治术采用全麻、CO2气腹及头低脚高位对患者心肺功能的影响不容忽视。术前评估患者心肺功能，加强呼吸功能训练，预防呼吸道感染，吸烟患者术前2周禁烟，预防肺部并发症。

2.1.4 改善全身营养状况 对体重明显下降的患者给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时给予输血、输液、输蛋白质或肠外静脉营养药，以改善机体营养状况。

2.1.5 肠道准备 肠道准备可以清洁肠道，减少术中污染，防止术后腹胀、切口感染，有利于吻合口愈合。①饮食指导：术前 3天指导患者进食鱼汤、果汁等富含蛋白质及维生素的流质，减少粪便形成，有利于术前肠道准备。②术前口服抗生素，以杀灭和抑制肠道内细菌的生长。③术前1天禁食、补液支持，术前晚及术晨清洁肠道。肠道清洁取跪卧臀高头低位，能利用重力的作用使灌肠液自上而下沿肠道低位向高位流动，灌肠后肠腔内有灌肠液存留，通过向左、向右、向上、向下方向振动抛腹，结肠在腹腔内反复振动，可使结肠腔内的粪便与灌肠液充分混合，使粪块得到溶解，通过振动抛腹手法，可改变结肠部分生理弯曲度，又可刺激肠蠕动产生，便于粪便排出［2］。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后患者返回病房，应去枕平卧，执行全麻术后常规护理，密切观察生命体征。

2.2.2 疼痛护理 术后大多数患者存在的疼痛是可以耐受的，对于一些痛阈低、耐受性差的患者可使用镇痛泵以缓解疼痛。

2.2.3 CO2气腹后护理

2.2.3.1 由于CO2气腹后腹膜后胃肠道浆膜下血管扩张，CO2弥散入血产生高碳酸血症和酸中毒，故术后须严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状，当患者麻醉清醒后，指导做胸式快速深呼吸，给予低流量持续吸氧，协助翻身、拍背，以促进痰液及体内积聚的CO2排出。经过我们精心护理，本组20例均无肺部并发症发生。

2.2.3.2 肩背部酸痛和皮下气肿的护理 术后CO2积聚在膈下，碳酸刺激膈神经，患者会出现不同程度的肩背酸痛或者不适，症状一般3～5天自行消失。皮下气肿主要是穿刺切口过大或者腹膜被切开，使气体漏至皮下，局部有捻发音、握雪感，一般不需特别处理，24～48h多能自行吸收。耐心向患者解释症状的原因及缓解时间，无须惊慌，对疼痛剧烈的可适当给予止痛剂。

2.2.4 活动 术后早期活动可加快各系统的功能恢复，预防深静脉炎及静脉血栓的发生，促进肠蠕动，预防肠粘连、肠梗阻，同时还可改善呼吸功能，防止肺部并发症［3］。手术当天指导患者床上活动，可协助其翻身、坐起、活动四肢等，术后24h即可下床活动。

2.2.5 饮食护理 术后禁食48～72h，肠蠕动恢复、拔除胃管后，可进少量水，无不适再进流质饮食。术后第3天进半流质饮食，1周后改为普食。宜选用高维生素、高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食，少量多餐。

2.2.6 造瘘口的护理 造口将伴随患者的余生，掌握造口的自我护理方法是提高造口患者生活质量的关键。对需造口的患者，护士应指导患者及家属掌握造口护理的方法，逐步教会患者如何正确佩带人工肛门袋，例如先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤并擦干，正确测量造口的大小，再将肛门袋开口剪至合适大小，使人工肛门袋底板的大小与造口相吻合，紧密贴上人工肛门袋，避免排泄物浸渍皮肤引起皮炎；若出现皮炎，可局部清洗干净后涂上氧化锌软膏治疗。本组患者无出现造口周围皮炎，出院之前已基本学会造口的自我护理。

2.2.7 各种引流管的护理 妥善固定各种引流管，保持引流通畅，防止其折叠、扭曲、受压、堵塞，记录引流量及引流液性质。

2.2.8 肛周皮肤护理 低位直肠癌术后早期由于肛门反射和排便功能尚未恢复，排便次数多，每日可达20次，且多为稀便，刺激肛周皮肤使之经常处于潮湿状态，易导致肛周皮肤损害、红肿、糜烂和溃疡［4］。如肛周有分泌物及时用棉签擦净，保持局部清洁干燥，并涂以氧化锌油，可有效预防肛周皮肤糜烂和溃疡形成。

2.2.9 排便功能训练 低位直肠癌根治术行结肠与肛管吻合，术后早期排便反射和肛门自主控便能力下降。因此，术后肛门功能训练对排便功能的恢复十分重要。①缩肛运动。术后1周开始进行，每次5～10min，每天2～3次。②排尿中断训练。排尿过程中突然中断尿流，至尿流完全停止再排尿，每日数次。排尿中断训练虽不是直接对肛门括约肌的锻炼，但对盆底肌的收缩功能及诱导肛门括约肌皆有益处。③有规律收缩腹肌。呼气时收缩腹肌，屏气3s，吸气时放松，每天4～6次，每次10下左右。有规律地收缩腹肌可增加腹压，促进粪便排除。④排便反射训练。可在进食30min后进行排便训练，每天3次。定时排便是指每日定时使直肠产生1次压力反射，直肠壁受压，引起直肠收缩和肛门内括约肌放松而诱发排便，长时间训练可形成条件反射性排便习惯。本组患者经训练后排便功能的恢复理想。

3 体会 综上所述，腹腔镜下行结肠直肠癌根治术是近年来外科微创手术中开展较广泛新技术之一，主要特点是创伤小、瘢痕小、康复快。但由于内镜下手术操作空间有限，直观性不强，故术后并发症的观察及护理尤其重要。严格掌握手术适应证，熟悉该手术的特点，做好术前、术中、术后的观察及处理，加强术后并发症的观察和及时处理是患者康复的保障。