经会阴骶前引流应用于直肠癌手术后并发症治疗中意义

【关键词】 直肠癌

直肠癌术后最常见的近期并发症为吻合口瘘、出血及感染，临床大多需要再次手术治疗。术中引流管的放置为术后吻合口瘘及感染的处理提供了有利条件，传统的放置方法是将引流管置骶前经下腹部引出。我院于1998年1月至2008年l1月对242例直肠癌患者行手术治疗。术中常规经会阴留置骶前引流管，术后发生并发症24例（9.7%）。充分利用骶前引流管使再手术率大大降低，取得较好效果。 1 临床资料

1.1 一般资料 直肠癌术后并发症24例，年龄40～82岁，平均52岁，临床表现腹痛9例，骶前引流管有粪性引流液14例，发热6例，血常规检查有不同程度的白细胞升高；出血4例表现为引骶前流管不断有血性引流液，血压下降；感染6例表现为会阴部切口红肿有脓性分泌物，部分患者切口裂开，骶前引流管有脓性引流液。

1.2 方法 Miles术经会阴留置骶前引流管十分方便，经会阴切口旁戳孔引出并固定。Dixon术中按TME要求于骶前向下分离，行低位吻合经会阴留置骶前引流管较为方便。如直肠远端无需切除过多时，术者可于骶前稍向下分离，距肛门2 cm，膀胱截石位3～6点或6～9点处作阴部切口，自会阴部用血管钳于直肠周围间隙向上分离。另一手于骶前指示，注意不可损伤直肠，经会阴留置骶前引流管均能成功，本组病例均成功置管。

1.3 结果 24例中非手术治疗20例。吻合口瘘14例中较轻吻合口瘘12例经局部处理保持引流管通畅，适当应用抗生素，同时加强肠内肠外营养后治愈。行横结肠造瘘术2例，继续加强局部引流管冲洗，术后3～6个月回院关瘘后治愈。术后出血5例，保持引流管通畅及时止血，输血600～1 200 mL后治愈。经再次手术止血3例，骶前出血1例用图钉压迫止血治愈，因肠系膜残端出血1例缝扎止血治愈，死于多器官功能衰竭1例。感染6例适当应用抗生素，保持引流管通畅，定时冲洗引流管后治愈。

2 讨论 骶前引流在直肠癌最常见的吻合口瘘、出血及感染观察及治疗中起极为重要的作用。传统的放置方法对吻合口瘘的处理有很大限制，我们采用经会阴留置骶前引流管，由于低位放置取得了满意的疗效，不仅有利于引流，也为吻合口瘘的非手术治疗提供了有利条件。

2.1 经会阴留置骶前引流在吻合口瘘处理中的应用 直肠癌患者因术前肠道准备不彻底，吻合端血运欠佳，或术中运用吻合器时荷包缝合不完整，吻合端夹有周围组织，吻合口张力过大等，而发生吻合口瘘[1]。我们对吻合口瘘患者，除了全身支持治疗及禁食等一般治疗外，以庆大霉素8万U和甲硝唑200 mL混合，每日1～2次从骶前引流管冲入，如粪渣较多，则先以生理盐水冲洗至较清亮，压力不应太大，冲洗时可轻扩张肛门，冲洗液可自肛门排出，有利于冲洗彻底。观察骶前引流管含较多粪渣及混浊引流物，说明吻合口瘘较严重，应联合使用抗生素，加强抗感染治疗。如骶前引流液较清亮，即便引流液较多或有粪渣，患者能保持无全身毒血症状，均采用局部处理为主的非手术治疗。当经以上处理骶前引流管无明显引流物时，不宜马上拔除骶前引流管，应密切观察。排便后1～2天骶前引流渐少则说明为骶前残留引流液，如不减少则提示瘘口仍未愈合需进一步处理。残留的骶前引流物引流干净后才能拔除引流管(≤5 mL)，否则残留引流物不但继发感染且刺激盆底组织，引起患者肛门坠胀及大便不尽的感觉且易被误诊为复发。经以上处理骶前引流管仍有大量粪渣及高热或腹膜刺激症，或经2周以上骶前冲洗无明显变化者均为造瘘指征。

2.2 经会阴留置骶前引流管有利于对术后出血的观察与处理 此时观察骶前引流管的出血量十分重要，经会阴留置骶前引流管能有效保持经引流管通畅，如引流管被血块堵塞可用吸痰器自引流管内轻轻吸出。如经保守治疗后引流管血量≥400 mL／h，或大量血块及伴患者生命体征变化，则应在积极抗休克同时尽早手术，以免错过抢救时机。

2.3 经会阴留置骶前引流管在术后感染治疗中的应用 感染可引起盆腔积液及会阴部切口裂开。肠梗阻或术前肠道准备不佳，术中无菌操作不严密，往往是感染的诱因[2]。吻合口瘘时术后骶前感染不可避免。临床治疗中观察发现消除骶前死腔最重要的因素是盆腹膜下降和小肠等腹腔脏器的下移，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部软组织的上移，只有肛提肌水平以上的创面是靠肉芽组织生长填充[3]。此时保持骶前引流管的通畅及低负压引流可以加速骶前残腔的闭合和促进会阴部切口的一期愈合，对Miles术后患者特别重要。对低位保肛患者防止骶前感染及处理吻合口瘘也有重要意义。定时冲洗及充分引流的作用远远大于大剂量的广谱抗生素的作用，我们按上述方法处理取得了满意的疗效。