24例直肠癌并梗阻的手术治疗分析

作者：杨春，蒋波，李海，杨银学

【摘要】 为探讨直肠癌并梗阻的手术方式，对2002-2007年收治的采用不同手术方式治疗的24例直肠癌并梗阻患者的效果进行分析，结果经腹直肠癌根治术16例，Hartmann术6例，单纯乙状结肠造瘘2例。围手术期病死率4.2%(1/24)，未发生吻合口漏。治疗直肠癌并梗阻随病情不同可选择不同的手术方式，严格掌握手术适应证，尽可能一次性解决梗阻和肿瘤，使患者免受二次手术的痛苦。

【关键词】 直肠癌；手术方式；肠梗阻

我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势，常因早期无明显症状或认识不足，至今仍有8%～29%的患者病变发展到中晚期出现肠梗阻才就医［1］。据统计，直肠癌并梗阻占梗阻性大肠癌的13.3％。手术是治疗的主要方法，手术方式的选择须考虑患者的并存病，正确评估其全身状况，以减少手术风险。现就5年来我科收治的24例直肠癌并梗阻患者的术式选择进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组24例，男15例，女9例，年龄36～83岁，平均68岁。患者入院时均有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、排便困难或肛门停止排气、排便，病程1d～2个月。不全性梗阻17例，完全性梗阻7例。Dukes分期：B期5例、C期15例、D期4例。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例，陈旧性肺结核1例，高血压7例，糖尿病3例，水、电解质紊乱2例。

2 手术方式及结果

本组24例直肠癌并梗阻患者均实施了手术治疗，其中行经腹直肠癌根治术16例(7例近端加经盲肠回肠置管预防性造瘘，术后15d观察无吻合口漏，拔除造瘘管)，6例行Hartmann术；2例因全腹腔转移或肿瘤无法切除行单纯乙状结肠造瘘术。术后6例并发肺部感染，1例因肺部感染致呼吸、循环功能衰竭死亡，占4.2%，2例切口感染，经换药后愈合，其余恢复顺利，无吻合口漏发生。

3 讨论

直肠癌并梗阻的手术方式较多，争议也较大。焦点问题主要是肿瘤的一期或分期切除，以及切除后是否一期吻合的问题。

由于肿瘤性直肠梗阻的特点，严重膨胀的肠管内储有大量含细菌的内容物，既妨碍术野的显露和操作，又极易污染腹腔，影响吻合口愈合和术后恢复。因此，传统的急诊手术方式是以分期手术治疗为主，一期解除梗阻，二期切除肿瘤，三期重建肠道。但分期手术不能提高切除率和5年生存率，且增加癌肿扩散种植的机会，延误根治性切除的时机；患者多次手术，住院时间延长，负担加重。故这种手术方式已基本废弃不用。

一期根治切除吻合是理想术式。近年来，随着手术技巧的提高，术中肠道减压和灌洗方法明显改进，完全肠外营养支持疗法(TPN)的开展，围手术期处理能力的提高，一期切除吻合术后吻合口漏、粪性腹膜炎等并发症及死亡率并不比分期手术高［2］，且一期切除的远期疗效明显优于分期切除者。据统计，大肠癌一期切除和分期切除5年生存率分别为30%～48%和21%～21.43%，差异有统计学意义［3］。保证一期切除吻合成功的关键是严格掌握适应证、充分地术前准备、彻底地术中肠管减压灌洗及适当采用经盲肠回肠造瘘。选择一期切除吻合必须具备以下条件［4-5］：①患者无严重的其他合并疾病，如低蛋白血症、贫血、糖尿病及心脑疾患，能耐受手术。②梗阻为非完全性(若为完全性则梗阻的时间较短在72h内)，梗阻近端肠腔扩张水肿不太严重，能保证吻合口血运良好。③术中结肠灌洗后近侧结肠内容物已基本排空，近端结肠情况良好。充分的术前准备包括有效的胃肠减压、纠正水和电解质失衡、早期应用有效抗生素，对患者安全渡过手术期，减少并发症的发生也至关重要。我们于2002年7月-2007年7月先后诊治梗阻性直肠癌24例，其中16例行一期切除吻合。术前合并不全性梗阻者，给予食用油60～80mL每日1次口服缓泻，术前3d进流食，合并完全性梗阻者，给予有效的胃肠减压；积极纠正水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；应用抗生素。术中的结肠灌洗和经盲肠回肠置管造瘘是保证吻合口一期愈合的重要环节。我们先结扎肠系膜血管后，在病变肠段近端5～10 cm或准备切除的部位近侧用肠钳阻断肠管，然后切断，将断端置于切口外无菌塑料袋中，并将二者连接紧密。松开肠钳，肠内容物即可排入密闭的塑料袋。在回盲瓣对侧经盲肠结肠带戳孔，置入Foley氏气囊导尿管，用丝线缚紧后，用3000～4000 mL温0.9%氯化钠溶液灌洗，直至流出液基本清晰后，再用洗必泰溶液灌洗。对吻合口水肿较重或吻合口位置较低者采用经盲肠回肠置管造瘘。将Foley氏管的前端对准回盲瓣插入回肠约l5 cm，向Foley氏管气囊注人生理盐水10～15 mL，至回肠壁扩张浆膜轻度发白。用l根可吸收线紧贴水囊远侧缘于回肠上作一外荷包，结扣直径大小应略同回肠而小于水囊，以防Foley氏管脱出。依次结扎回盲肠两道荷包线，将Foley氏管的另一端从右下腹引出，并将造瘘口与腹壁出口处腹膜前后左右各固定一针，以防肠液外漏。术后10-15d拔除Foley氏导尿管。置管造口引流后，Foley氏导尿管能完全转流回肠内容物，肠内容物不经过大肠，使吻合口处于相对无灌注、无负荷、空虚、静止状态的条件下生长，创造了一个优越的愈合环境，减少了吻合口漏的发生。邱辉忠等报道采用此方法治疗91例中只有1例发生吻合口漏，吻合口漏发生率仅为1.09%［6］。本组16例一期切除吻合病例中，有9例采用了术中结肠灌洗，7例采用了经盲肠回肠置管造瘘，除1例发生切口感染经换药治愈外，其余均恢复良好，无吻合口漏、吻合口出血、腹腔脓肿等严重并发症发生，无手术死亡。据此认为，只要严格掌握好手术适应证，完善术前准备，术中彻底清洗肠腔，适当采用经盲肠回肠造瘘，一期切除吻合是安全可行的，它可解除梗阻一期切除肿瘤，提高肿瘤根治概率，减少肿瘤扩散的机会，提高5年生存率，并避免了多次手术的痛苦、减轻了患者的精神、经济负担。

一期根治切除吻合虽然是最理想的手术方式，但也不应盲目追求，否则选择Hartmann手术。Hartmann手术如选用得当，不仅能较安全地解决一些高危大肠癌病人或大肠癌并发严重肠梗阻病人的手术治疗问题，而且能获得一定的根治性效果。本组应用Hartmann术病例组中有两个特点：一是肿瘤分期Dukes C期及D期占83.3%(5/6)，晚期病例居多。二是高龄且合并较严重的心、肺疾病患者居多，本组6例行Hartmann术患者中位年龄69.3岁，最高年龄达83岁，合并COPD 4例，陈旧性肺结核1例，高血压3例，糖尿病1例。术后肺部感染5例，肺部感染致呼吸、循环功能衰竭死亡1例。切口感染1例，经换药后愈合。该术式的优点是，手术时间短，创伤小，病人身体恢复快，既达到了一期完全根治性切除肿瘤的目的又及时解除了梗阻，降低了手术风险，减少了手术并发症。根据我们的临床经验并结合文献报道可将Hartmann手术的适应证归纳为：①一般情况差；②高龄；③有严重合并疾病。

个别高龄患者，病期属Dukes C期或D期，梗阻时间长，肠管极度扩张，血供欠佳，水肿严重，伴有严重并存病者，手术以简便、安全、有效为宜，可采用单纯造瘘术，以解除梗阻，延长生命。本组2例因全腹腔转移或肿瘤无法切除行单纯乙状结肠造瘘术。术后肺部感染1例，经治疗后痊愈，另1例恢复顺利。

综上所述，直肠癌并梗阻的手术治疗原则是解除梗阻和力争对肿瘤进行根治性切除。应严格掌握手术适应证，选择合理的手术方式，以期达到良好的治疗效果。