结肠成形术在低位直肠癌保肛手术中的应用研究

【摘要】 目的 观察结肠成形术在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。方法 观察组34例(结肠成形术低位直肠或肛管吻合)和对照组42例(结肠与远端直肠或肛管直接吻合)两组患者肛门控便功能恢复情况及并发症发生率。结果 肛门功能观察组大便控制明显优于对照组，术后6个月观察组平均3次/d，对照组平均8.5次/d;术后12个月观察组平均1.5次/d，对照组平均5次/d，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 结肠成形术后肛门功能恢复明显优于直接吻合组。

【关键词】 结肠成形术;低位直肠癌;保肛手术;肛门功能

【Abstract】 Objective To observe the clinical value of sigmoid coloplasty in the lower rectal cancer surgery.Methods Thirtyfour patients underwent sigmoid coloplasty(treatment group)while 42 patients received straight sigmoidorectostomy(control group).Anal function and complication rate were assessed and compared between the two groups.Results Average stool frequency were 3 times a day in the observation group and 8.5 times a day in the control group after 6 months.Average stool frequency was 1.5 times a day in the experimental group and 5 times a day in the control group after 12 months.There was significant difference between the two groups 12 month after operation(P<0.01).Conclusion Compared with straightsigmoidorectostomy，coloplasty pouch applied in the lower rectal cancer surgery can significantly improve the anal function without increasing complication rate.

【Key words】 coloplasty pouch;lower rectal cancer;sphincterpreserving surgery;anal function

低位直肠癌(1ow rectal cancer)是指距齿状线5 cm以内的直肠癌。按传统观点，低位直肠癌的经典术式是Miles术式。随着直肠外科理论和吻合器械的发展，低位直肠癌的保肛手术在外科治疗中得到广泛应用，传统结肠断端与下段直肠或肛管作直接端端吻合(直接吻合)，因保肛术后残余直肠过少，从而导致肛门括约肌、肛垫及盆腔植物神经丛不同程度的损伤，因此保肛之后，常伴随控便能力的障碍。术后多数患者排便习惯变化明显，排便功能受到影响，常出现“直肠低位前切除术后综合征”[1]，Z’graggen等[2]应用结肠成形术来改善患者术后症状，通过增加新建直肠的容量以及改变贮袋动力学来改善患者术后排便控制能力和功能。本研究对潍坊市人民医院肛肠外科2007年12月～2009年12月确诊需手术保肛治疗低位直肠癌患者76例，随机进行结肠断端与下段直肠或肛管作直接端端吻合术(直接吻合)和横形结肠成形结肠与下段直肠或肛管吻合的吻合术式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

肿瘤距肛缘4.0～8.0 cm，平均4.9 cm，全组病例术前均经纤维结肠镜及病理检查证实为直肠癌。①直接吻合组:男25例，女17例，年龄43～71(平均54.6±3.8)岁，Dukes A期5例，Dukes B期16例，Dukes C期21例。②结肠成形术组:男20例，女14例，年龄40～70(平均49.6±6.1)岁，Dukes A期6例，Dukes B期15例，Dukes C期13例。两组在病理类型、Dukes分期、性别和年龄分布上均无明显差异(P>0.05)。均按手术适应证行标准直肠系膜切除(TME)，术后病理均为直肠腺癌。

1.2 手术方法

常规切开入腹探查后，游离乙状结肠系膜，解剖出肠系膜下动、静脉，并于距肠系膜下血管根部0.5 cm结扎、切断。保留降结肠、乙状结肠边缘血管，尽量保证乙状结肠的长度，保证两端切缘干净，保护盆腔自主神经，直接吻合组则行乙状结肠断端与直肠残端直接吻合，贮袋成形是在结肠断端上4～6 cm系膜对侧纵行肠管切开6～8 cm，然后横行缝合形成结肠贮袋，结肠残端作荷包缝合，埋入吻合器抵钉座，扩肛置入吻合器完成结肠肛管吻合，吻合口距肛缘2～5 cm.充气试验检查吻合效果是否满意，不做预防性肠道造瘘术。

1.3 术后肛门功能评价

术后6、12个月，在夜间逸便、分辨排气排便和不能控制排气等方面，分别对两组进行肛门功能评价。

1.4 统计学处理

采用Wilcoxon rank sum test和χ2检验对研究结果进行统计学处理，使用SPSS 13.0软件包进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术并发症情况

全组均顺利完成手术，无术中死亡患者。直接吻合组术后发生吻合口出血1例，吻合口狭窄2例，肺部感染3例，切口感染3例，无吻合口瘘，术后并发症发生率21.4%;结肠成形术组分别为肺部感染2例，切口感染3例，无吻合口狭窄，无吻合口瘘，术后并发症发生率14.7%，两组间无明显差异(P>0.05)。并发症均经引流、抗炎、扩张等治疗后治愈。

2.2 控制排便和排便感觉功能

两组术后均进行提肛运动等功能锻炼，术后6、12个月结肠成形术组每日排便次数分别为3次/d和1.5次/d，直接吻合组分别为8.5次/d和5次/d，两组比较有统计学差异(P<0.01)。在夜间逸便、分辨排气排便和不能控制排气方面比较两组有统计学差异(P<0.05)，结肠成形组排便感觉功能明显优于直接吻合组(表1)。表1 术后6、12个月肛门排便功能评价

3 讨论

直肠低位前切除术后综合征[1]产生的重要原因是新建直肠的容量及顺应性下降，此外术中支配括约肌的神经损伤，植入吻合器时括约肌的损伤以及术后结肠长度的减少也是主要因素[34]。结肠贮袋的应用是为了处理低位直肠癌保肛术后患者排便次数增多、排便急迫感、轻度失禁等前切除术后综合征[1]而出现的。1986年，Lazorthes[5]和Parc[6]首次报道采用结肠J型贮袋与肛管吻合，并经临床试验证明，与结肠肛管直接吻合相比，肛门功能得到了明显的提高。近年Hida等[7]进行了有关结肠J形贮袋直肠(肛管)吻合与直接吻合的对照研究，认为结肠贮袋吻合术排便功能优于直接吻合，有效地改善了上述的不足，使得保肛术后的控便问题有了显著的改善。但结肠J形贮袋需要足够的结肠作贮袋，且常需要游离结肠脾曲的横结肠，部分患者出现便秘，常需服泻剂缓解症状。而结肠成形重建直肠壶腹是结肠贮袋的一种形式。目前认为结肠成形术改善排便功能的机制为通过将结直肠吻合口近段的结肠壁纵切横缝，构建一横行贮袋，使构建后的直肠容积增大，同时因正常的结肠动力生理被打断，影响贮袋及远端结肠的正常的蠕动功能，从而减少排便次数，缓解前切除术后综合征。即按根治术的需要切除肿瘤所在的肠段后，在近端沿结肠带纵向切开肠壁3～5 cm，然后在切口中分外侧牵引肠壁，行横向缝合，即所谓“纵切横缝”。其与J形结肠贮袋相比操作简单，安全可靠，不需要足够的结肠作贮袋而节约了结肠，减少了吻合口的张力[8]。新建的结肠贮袋除提供了更大的直肠容积外，横行缝合在一定程度上还降低或抵消了末段结肠的蠕动力[9]。前切除后通过采用结肠贮袋成形术能够增加重建直肠的容量，可明显改变早期肛门直肠排便的功能[10]。

本研究结果显示，结肠成形术组34例中术后仅有部分患者存在排便障碍，术后6个月仅2例患者不能控制稀便，1例不能控制排气，且1年后恢复正常的控便功能，而直接吻合组术后6个月有4例漏稀便，有6例不能控制排气，经过锻炼，仍有部分患者不能恢复正常的肛门功能。现在普遍认为结肠贮袋的长短会影响排便功能，太长则术后患者排便困难，还容易发生壶腹炎，Harris等[11]统计重建10 cm左右的直肠，引起术后便秘的发生率为25%～48%;太短则患者排便次数较多，且会发生大便失禁，失去了做贮袋的意义。新加坡Ho等[12]学者认为贮袋以5～6 cm比较合适，我科重建的结肠贮袋长约为5 cm.

查阅文献和结合本组病例，低位直肠癌保肛术常见并发症为吻合口瘘、吻合口狭窄、壶腹炎、术后便秘等。直接吻合组和结肠成形术组术后并发症发生率无差异，无吻合口瘘发生，我们认为吻合口远近端肠管良好的血运和无张力吻合是预防吻合口瘘的关键，但由于本组病例不多，有待进一步观察。术后便秘为结肠贮袋的常见并发症，结肠成形术组1年半后有2例病人发生便秘，但程度较轻，定期服用缓泻剂可恢复正常排便功能。

结肠成形低位直肠(肛管)吻合术治疗低位直肠癌，术中操作简单，重新建立了良好的贮粪功能，能明显改善低位直肠癌患者保肛术后的排便功能，较单纯结肠直肠(肛管)吻合术有较大的优越性，是一种最大限度地改善低位直肠癌患者术后排便控制及感觉功能的手术方法，改善了低位直肠癌保肛手术患者术后的生活质量。