腹腔镜直肠癌根治手术临床治疗分析

作者：陈锦程 姜杰 宋学 高惠荣 林志东 张锦松

【摘要】 目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术的安全性和可行性。方法 回顾分析28例腹腔镜直肠癌手术的临床资料。结果 28例顺利完成腹腔镜手术，2例中转开腹，中转率7.1%；腹腔镜Dixon术20例，腹腔镜Miles术6例；手术平均时间233min，术中平均失血215ml，术后胃肠功能恢复时间平均56h，术后住院天数平均10.5d。手术切除淋巴结平均为11.6个，无术后出血、吻合口漏、死亡病例发生。随访2～24个月未发现切口种植、局部复发和远处转移。结论 腹腔镜直肠癌手术创伤小，术后恢复快，近期效果好。

【关键词】 腹腔镜 直肠癌 外科手术

【Abstract】 Objective To explore the safety and feasibility of the laparoscope in radical resection for rectal cancer. Methods The clinical data of 28 patients with rectal carcinoma underwent laparoscopic operation were analyzed retrospectively. Result Twentysix patients successfully underwent laparoscopic rectal operation， and the other 2 patients were converted to open surgery. Conversion rate 7.1%. Surgical procedures were 20 anterior and 6 abdominalperineal resections. The mean operative time for nonconverted patients was 233 minutes and the average blood loss was 215ml. The mean time of gastrointestinal function recovery was 56 hours. The mean postoperative hospitalization was 10.5days. The mean number of lymph nodes collected was 11.6. No death， no anastigmatic leakage and postoperative hemorrhage occurred. In the follow-up of 2-24 months for 26 patients there were no local recurrence and distant metastasis. Conclusions Laparoscopic rectal operations have advantages of minimal invasion， rapid recovery and good curative effect.

【Key words】 Laparoscopy Rectal carcinoma Surgery operation

随着腹腔镜技术在普外科应用的不断扩展，腹腔镜结直肠手术在可行性和安全性方面得到广泛的认可，越来越多的医院积极开展这一新技术，作者于2006年9月至2008年8月完成26例腹腔镜直肠癌手术，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例病人中男18例，女10例；年龄44～79岁，平均63.8岁。肿瘤下缘距齿状线＜3cm 6例、3～7cm 16例、＞7cm 6例；腹腔镜Dixon 术20例、Miles 术6例；中转开腹2例，1例因广泛粘连，1例因肿瘤外组织浸润，中转率7.1%；完成腹腔镜手术的26例病人中，Dukes A 期4例、B期13例、C期9例；切除淋巴结0～24个，平均为11.6个；手术平均时间233min，术中平均失血215ml，术后胃肠功能恢复时间平均56h，术后住院天数平均10.5d。术前常规行直肠指诊、肠镜、胸片、肝脏超声波等检查，病理检查证实为直肠腺癌。

1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术。均采用气管插管全麻，取浅截石位，术者立于右侧。先在脐孔下缘建立穿刺孔行人工气腹，压力维持13～15mmHg，置入30°腹腔镜进腹探查，于右麦氏点置入12mm Trocar作为主操作孔，另外3 个辅助操作孔分别位于平脐右腹直肌外缘和左侧对应处。提起乙状结肠系膜，用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，于根部用钛夹夹闭后离断，清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结。切开乙状结肠、直肠外侧腹膜，避免损伤输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛。Dixon手术：上段直肠癌距肿瘤下缘＞5cm裸化直肠系膜；中下段直肠癌采用全直肠系膜切除(TME)，用超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处切断直肠系膜，距肿瘤下缘＞3cm用可曲直线切割吻合器切断直肠，吻合部应将肠管骨骼化。延长左下腹穿刺孔至4～5cm，置入塑料袋保护切口，经套内取出肿瘤及肠管，于肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，结肠近端置入美国强生公司吻合器33号钉座，荷包缝合后还纳腹腔。缝合切口，重建气腹。充分扩肛，腹腔镜直视下经肛门插入吻合器主体，乙状结肠与直肠端端吻合。Miles手术：操作同上，会阴操作同常规开腹手术，经左下腹壁穿刺孔，做一直径3cm大小的造瘘口，将乙状结肠近端经腹膜外隧道或直接拖出造口，会阴部Ⅰ期缝合。

2 结果

本组28例中26例完成腹腔镜手术，2例因肿瘤外组织浸润或粘连严重而中转开腹。手术时间为233(155～420)min，术中出血量215(30～800)ml，术后肛门排气时间56(45～98)h，术后进食时间68(50～105)h，术后住院天数平均10.5（8～14）d，手术切除淋巴结平均11.6( 0～24)个。全组无术中大出血及邻近脏器损伤，无吻合口瘘发生。随访2～24个月，无切口种植、吻合口复发和远处转移。

3 讨论

腹腔镜直肠癌手术始于90年代初，由于高清晰腹腔镜系统、超声刀、各类切割吻合器的应用及手术技术的不断提高，腹腔镜在直肠外科手术中的应用有明显进步，腹腔镜直肠癌手术已被证实是一个安全的手术。腹腔镜直肠癌手术并不改变传统肿瘤根治手术的根治原则，同样遵循无瘤技术原则。一些机构的研究已经肯定腹腔镜直肠癌根治手术的价值，腹腔镜手术能够达到甚至优于开腹手术的效果［1，2］。

采用腹腔镜行TME及保肛手术治疗中下段直肠癌比开腹手术更具优越性，因为在腹腔镜直视下对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确；腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，多角度观察毗邻解剖结构，使传统手术的盲区完全暴露在直视下，手术操作较开腹更加精确，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切；超声刀锐性切割，止血好，烟雾少，在组织层面间产生的空洞化效应使直肠的解剖更加精细和快捷，对相邻组织损伤小，可安全地切断直肠侧韧带等组织而不损伤膀胱、前列腺等直肠周围组织，能将直肠分离至盆底部肌肉，完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，不易残留微小病灶，肿瘤的清扫更彻底，可降低肿瘤的术后局部复发率。研究表明，确保环周切缘（CMR）阴性是防止直肠癌术后局部复发、转移，提高生存率的关键因素［3］，本组淋巴结检出数平均11.6个，基本达到UICC和AJCC所要求的标准，9例淋巴结数目＜12个，分析与病理分期和病理医师检查标本的仔细程度有关，因为A期病人淋巴结检出数仅为0～5个，平均2.3个，病理科医生通常只检出较大的淋巴结，而实际上有70%的转移淋巴结直径＜5mm，这可能导致错误的病理分期，影响化疗及预后［4］。本组未发生一例术中输尿管损伤、骶前出血和肠管损伤破裂，仅有牵拉时造成肠壁及系膜的轻微损伤出血。

腹腔镜手术具有以下优点：腹壁伤口小、疤痕亦小，尤其是腹腔镜Miles手术优势明显，腹壁仅有肠造口和3 个小切口，因不需切割吻合器，费用差别小；病人术后疼痛轻、伤口愈合时间短；胃肠道功能恢复快、住院时间短；并发症少，切口感染发病率明显低于开腹手术［5］。本组术后胃肠功能恢复时间平均56h，术后住院天数平均10.5d，无术后出血、切口感染、吻合口漏、死亡发生，随访期间未发生一例穿刺孔种植，术后短期疗效令人满意。腹腔镜手术也存在一些不足之处：手术缺乏直接触觉感知，一旦视野模糊无法进行操作；固定操作孔与手术区域形成固定的受限角度，满意的低位直肠横断有一定难度；需要腹腔镜设备及学习腹腔镜操作程序和技巧，早期手术时间较长；手术费用高，病人经济负担较重。

通过手术作者认为：(1)必须具有丰富的解剖学知识：主刀医师要有熟练的开腹手术经验及腹腔镜手术技巧，通过“拨、挑”等方法用超声刀在腹腔镜二维画面上正确识别并维持以下三个外科层面：①肾前筋膜（Gerota）与乙状结肠系膜之间的无血管平面，即Toldt's间隙。先从内侧游离符合无瘤技术，更有利于乙状结肠系膜根部的展开，除非外侧粘连影响牵拉。垂直牵引，血管骨骼化和根部离断是处理肠系膜下血管的基本原则。肠系膜下动脉（IMA）根部有一无神经的手术操作天窗，是避免自主神经损伤最安全的结扎点，维持准确的IMA游离平面是防止腹主动脉丛（AAP）左干损伤的有效方法［6］；术中应常规显露输尿管，但不必游离，隔着筋膜隐约看见蠕动的输尿管即可，始终在肾前筋膜层分离不会损伤输尿管，本组无一例输尿管损伤。②Waldeyer筋膜与直肠固有筋膜之间的无血管区。腹腔镜局部放大作用可保证直肠系膜周边及其平滑的类脂肪瘤样表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层造成骶前大出血，本组未发生一例骶前出血。直肠侧韧带的处理应尽量靠近直肠，直接用超声刀处理，在保证直肠系膜完整性的同时，避免损伤神经丛。后方的游离应于直肠骶骨韧带靠近骶骨处切断并达直肠的肛提肌平面，向头侧牵拉直肠时可见直肠末段裸露的肠管肌层。③Denonvilliers筋膜与精囊或阴道后壁之间的间隙。男性病人应清楚显露左右精囊，前壁的游离应达前列腺尖部或阴道直肠隔，完整切除Denonvilliers筋膜，否则易导致复发［7］。(2)必须有固定的手术小组：需要熟练并有开腹手术经验的固定助手及专门护士配合，避免不必要的时间消耗，减少并发症，增强手术信心；任何新技术的开展均有一个学习过程、熟练，腹腔镜直肠癌手术亦是如此。综合性医院直肠癌病例有限，作者认为通过腹腔镜模拟器及腹腔镜胆囊切除术等训练有助于缩短腹腔镜直肠癌手术的学习过程，保证手术的顺利开展。(3)正确选择手术适应证：作为一项新技术，病例的选择十分重要，最好先从较简单腹腔镜乙状结肠切除手术开始，作者第1例腹腔镜手术即选择腹腔镜Miles，手术时间长达7h，失血800ml，造成了一定的心理影响。虽然腹腔粘连、肥胖和肿瘤位置大小等并不是腹腔镜直肠癌根治手术的绝对禁忌证，腹腔脏器损伤和腔内出血才是中转开腹的主要原因［8］，但开展之初腹腔镜手术技术有限，应避免选择直肠肿瘤直径过大（＞5cm）、肿瘤伴梗阻、肿瘤侵袭周围和邻近器官及腹腔镜技术受限的腹腔广泛粘连、心肺功能差，不能耐受气腹、凝血功能障碍等情况，以减少中转开腹率，消除负面影响。本组有2例因肿瘤外侵或粘连严重而中转开腹，中转率为7.1%，尚能接受。(4)术中尚需注意的问题：腹腔镜手术对出血尤为敏感，极少的出血均会给手术医生的心理带来压力，一旦出血，切勿盲目钳夹止血，应使用小纱条和吸引器清洁创面，明确出血点处再行止血；对于低位直肠癌，使用可曲切割缝合器在狭窄的盆腔内仍然会受到固定角度影响，不应过于注重一次性横断，必须保证足够的切除水平，可通过肛门指诊引导确定肿瘤下缘，必要时可使用2～3个钉仓横断肠管；至于穿刺孔种植问题，作者认为只要注意防止套管松脱、戳口漏气和切口保护等事项基本可避免，必要时可用丝线将套管与腹壁固定，本组尚未发现一例穿刺孔种植。

总之，腹腔镜直肠癌手术是一项较复杂且高难度的手术，但只要把握好手术适应证，术中严格执行肿瘤手术的原则，熟悉直肠解剖平面，掌握腹腔镜手术技巧，手术是安全、可行的，而且TME 手术比开腹手术更好，值得进一步探索研究。