影响低位直肠癌手术保肛相关因素的研究

作者：朱乃标 董米连 章园 张锐利 林祖朝 王宝枝

【摘要】 目的 分析影响低位直肠癌手术保肛的相关因素。 方法 将341例低位直肠癌患者按是否施行保肛手术而分为APR组和SP组，对两组病例临床资料（包括肿瘤下缘距肛缘的距离、患者年龄、性别、BMI）及病理资料（包括肿瘤周径、肿瘤位置、肿瘤大体分型、分化程度和Dukes分期）进行比较分析。 结果 APR组肿瘤下缘距肛缘距离显著小于SP组，肿瘤周径小于1/2周、1/2～3/4周、大于3/4周及全周四者保肛率依次下降（P＜0.01），对于肿瘤周径小于1/2周者，肿瘤主体位于后壁、侧壁及前壁者三者保肛率依次下降，但无明显统计学意义（P＞0.05）。肿瘤大体分型中，肿块型、溃疡型及浸润型三者保肛率依次下降（P＜0.05），肿瘤病理呈高、中、低分化癌者三者保肛率逐渐下降（P＜0.01），低位直肠癌Dukes A、B、C、D期四者保肛率呈逐渐下降趋势。青年人、男性、BMI≥23的患者其保肛率显著低于中老年人、女性及BMI＜23的患者（P＜0.05）。 结论 肿瘤下缘距齿状线或肛缘的距离是低位直肠癌手术保肛最主要的影响因素，肿瘤周径、肿瘤病理分期、肿瘤主体位置、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度及患者的性别及BMI等均可对低位直肠癌手术保肛产生影响。

【关键词】 低位 直肠癌 保肛手术 影响因素

【Abstract】 Objective To analyze the influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer. Methods 341 patients with lower rectal cancer were pided into two groups according to the methods of operations: the abdominoperineal resection (APR) group and the sphincter preserving (SP) group. The clinical and pathological data (including: distance of tumor lower margin from anal edge ，age， gender， Body Mass Index， circumference of intramural spread， tumor location， tumor macropathological type， degree of differentiation and Dukes stage）between the two groups were compared. Results The distance of tumor lower margin from anal edge in APR group was shorter than in that in SP group. The SP rates in patients with circumference of intramural spread <1/2 circle， 1/2-3/4circle， <3/4circle and whole circle were gradually decreased (P<0.01);Among the patients with tumor circumference of intramural spread <1/2 circle， the SP rates in patients with tumor located in the posterior， anterior and lateral were also gradually decreased， but the difference had no statistic significance(P>0.05). Significant different SP rates were detected in different tumor macropathological types(nodus type， ulcer type， infiltrating type)，and they were were gradually decreased (P<0.05)， and the same difference was found in high， medium， and poorly differentiated cancers. The SP rates in patients with cancer Dukes’ staging A， B， C， and D were gradually decreased. Conclusions The most important influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer is the distance of tumor lower margin from anal edge or the pectinate line. However， the influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer also included other factors， such as circumference of intramural spread ， Dukes staging ， tumor's location， tumor's macropathological type， tumor's differentiation， and patients' age， gender and body mass index.

【Key words】 Lower Rectal cancer Sphincter preserving Operation Influencing factors直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其主要特点是位置低，即低位直肠癌（距肛缘7cm或距齿状线5cm以下）所占比例高，约占直肠癌的65%～75%。直肠癌的切除术可分为保肛术和非保肛术。所谓保肛术是指不破坏肛门括约肌解剖结构及生理功能的各种直肠癌切除术。低位直肠癌保肛率、保肛术式的选择及影响保肛的相关因素是当前探索的热点之一。作者自2003年7月至2008年4月对低位直肠癌手术患者的临床及病理资料进行分析，探讨影响低位直肠癌手术保肛的相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组341例中男196例，女145例；年龄23～84岁，平均56.0岁。按是否施行保肛手术而分为腹会阴联合根治术(abdominoperineal resection，APR)组和保留肛门括约肌（sphincter preserving SP）组；术前常规进行直肠指检、结肠镜、结直肠水成像CT或MRI检查，进行术前临床分期；术后对临床资料（包括年龄、性别、BMI、肿瘤下缘距肛缘的距离等）和病理资料（包括肿瘤周径、肿瘤位置及大小、肿瘤大体分型、分化程度和Dukes分期）等，根据上述分组进行比较分析。

1.2 手术方法 所有手术采取规范的TME术，即直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面；切除标本的直肠系膜完整无撕裂，在肉眼及镜下无切缘累及；辨认及保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经。手术方式主要为APR和SP，APR共计施行101例， SP共计施行240例，包括直肠低位或超低位前切除术（low anterior resection，LAR）185例、经腹结肠肛管吻合术43例、Parks术12例。对可疑远端切缘病检阳性的病例在重续肠道之前，将远端切缘标本送冷冻病理切片检查，依据病理结果进一步处理。因Bacon术围术期多种不适及控制排便功能不满意，目前国内外临床上很少采用，而ISR术近期排便功能较差，且远期疗效尚未获得广泛认可，美国结直肠外科医师协会在2005年修订的结直肠癌治疗指南未推荐包括ISR、Bacon术等方法［１］，故本研究中排除了这两种术式。

1.3 随访方法 术后根据病理结果行Dukes分期，并对所有DukesB期后肿瘤行辅助性放化疗。术后定期复查大便隐血、肝功能、血癌胚抗原(CEA)、胸片、肝脏及盆腔B超、CT或MRI、钡灌肠和结肠镜等。保肛者特别强调定期进行肛门指诊。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。均数检验使用ｔ检验，率的检验使用χ２检验。所有t检验数值均以（x±s)表示，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 APR组与SP组两组临床资料比较 见表1。

2.2 APR组与SP组两组病理资料比较 见表2。

2.3 术后随访情况 全组无手术死亡，240例保肛成功，术后病理检查远端切缘检查癌细胞均为阴性。术后Dukes B期以上患者给予辅助放化疗，术后随访3个月～5年，APR组盆腔复发7例，复发率为6.93%（7/101），SP组局部复发17例，复发率为7.08%（17/240），复发时间为1.0～4.5 年，两组局部复发率无显著性差异（P＞0.05）。随访期间有73例病例死亡，其中APR组17例、SP组56例，死亡时间2个月～5年，两组病死率无显著性差异（P=0.206）。表1 APR组与SP组临床资料比较表2 APR组与SP组病理资料比较△粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等高度恶性肿瘤归入低分化癌

3 讨论

近20年来国内外临床外科界和临床病理界对于低位直肠癌的保肛术式予以极大关注，经过大量的临床病理学研究及大宗的随机对照临床资料的远期观察，现已明确了两个观点:(1)直肠癌远端的切除长度>2cm就已经足够；(2)符合保肛手术的低位直肠癌不会因施行Miles手术而增加5年生存率［２］。研究影响低位直肠癌保肛的相关因素有助于对患者能否保肛实施较为准确的术前评估，并选择合理的保肛术式，制定一个相对标准的保肛手术操作规范。

肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素，Nelson等［３］认为肿瘤位于齿线以上1cm的T1～2期患者和肿瘤距齿线以上2cm的T3～4期患者接受保肛手术均符合肿瘤学安全性。美国直肠癌治疗临床指南（2005年修订）［１］指出：对大多数直肠癌2cm远切缘是合适的，对超低位直肠癌（距肛缘＜5cm），远切缘至少1cm。故对于直肠后壁肿瘤，环周度≤1/2圈，Dukes A期，病理呈高中分化腺癌，消瘦的女性患者，依照TME原则施行经腹结肠肛管或Parks手术，理论上最低可对距齿状线1cm或距肛缘3cm的直肠癌实施保肛。然而，影响保肛的因素很多，实际操作中常很难施行最低位肿瘤的保肛。本组APR组肿瘤下缘距肛缘距离最小为0.5cm，最大为6.0cm，平均距离(3.51±1.38)cm；SP组肿瘤下缘距肛缘距离最小为3.5cm，最大为7.0cm，平均距离（5.50±1.08）cm，肿瘤下缘距肛缘距离APR组显著小于SP组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素。作者认为在可施行TME切除的病例，距肛6cm或距齿状线4cm以上的肿瘤施行双吻合器低位或超低位吻合一般可以施行，更低位的肿瘤无论是施行经腹结肠肛管还是Parks手术，对肿瘤位置、肿瘤周径、分期及患者骨盆大小等因素要求较高，能否保肛需根据术中直肠游离情况而定。

肿瘤的周径及肿瘤主体的位置对低位直肠癌保肛亦有一定影响。本研究发现，低位直肠癌肿瘤周径＜1/2周、1/2～3/4周、＞3/4周及全周四者保肛率逐渐下降，提示肿瘤周径越大，直肠癌保肛率越低。直肠壶腹屈卧在骶凹处，以TME方法在直视下离断直肠骶骨筋膜后，能使直肠延伸3～5cm［４］，特别是肿瘤位于直肠后壁者延伸最长可达5cm，肿瘤位于直肠前壁或侵及全周者则延伸有限［１］。因此对于超低位直肠癌（肿瘤距肛缘＜5cm），肿瘤主体位于直肠前壁者，术中游离直肠末端甚至外科肛管后，肿瘤距肛缘垂直距离拉伸不十分明显，故其保肛率不如肿瘤主体位于后壁者。对于肿瘤周径＜1/2周者，肿瘤主体位于后壁、侧壁及前壁者其保肛率分别为92.9%（39/42）、81.8%（27/33）及78.4%（29/37），三者保肛率依次下降，但无明显统计学意义（P＞0.05）。由于肿瘤周径＜1/2周者总体样本量较少，尚未显示出统计学意义，但亦可反映出肿瘤主体位于后壁者保肛率高于肿瘤主体位于前壁及侧壁者的趋势。

在癌肿的肉眼分型中，浸润型癌一般分期较迟，保肛率较低，肿块型癌一般分期较早，保肛率较高。本组肿块型、溃疡型及浸润型三者的保肛率依次下降（P＜0.05），提示肿瘤大体分型与低位直肠癌保肛存在相关性，肿块型癌较浸润型癌具有明显高的保肛率。在组织学分型中，低分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等高度恶性肿瘤，一般肿瘤分期较迟，保肛率较低。而且，对于低分化癌、粘液腺癌及印戒细胞癌等高度恶性肿瘤，多数专家主张其远端切缘应达4～5cm［5～8］，客观上极大的降低了该类高度恶性肿瘤的保肛率。肿瘤病理呈高、中、低分化癌三者保肛率逐渐下降（P＜0.01）；高、中分化癌保肛率显著高于低分化癌、粘液腺癌及印戒细胞癌（P＜0.01），亦证实了高度恶性肿瘤（含低分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等）的保肛率较低的观点。

本研究中发现，低位直肠癌Dukes A、B、C、D期保肛率分别为77.1%（44/57）、74.4%（96/129）、67.2 %（82/122）、54.5 %（18/33），呈逐渐下降趋势。A、B期保肛率显著高于D期，且差异有统计学意义（P＜0.05），提示随着低位直肠癌病理分期的延迟，患者的保肛率逐渐降低；Dukes D期保肛率较低，与该期肿瘤病期较长、肿瘤恶性程度较高及肿块浸润周围盆壁等因素有关。

女性骨盆较为宽大，男性骨盆较为狭小，故女性患者的保肛手术较男性更易完成。本组女性患者的保肛率显著高于男性，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。BMI对保肛手术有重要影响。肥胖患者的直肠系膜明显肥厚，导致盆腔操作空间相对变小，故行超低位保肛手术比较困难。本组BMI≥23的患者其保肛率显著低于BMI＜23的患者，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。青年人直肠癌恶性程度高、预后差，以低分化、高度恶性肿瘤为主［９］，且临床症状不典型 ，易误诊、漏诊，手术根治率和生存率低［１０］，故其保肛率亦较中、老年直肠癌低。本组全部病例中青年人（＜30岁）直肠癌占12.9%（31/241），其保肛率54.8%（17/31）明显低于中、老年人（≥30岁）直肠癌保肛率71.9%（223/310），两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后随访证实，在保证肿瘤根治的前提下施行各种保肛手术，其局部复发率及远期生存率与腹会阴联合根治术均无明显差异，而其生活质量明显优于腹会阴联合根治术。

综上，影响低位直肠癌手术保肛的因素很多，其中肿瘤下缘距齿状线或肛缘的距离是最主要的影响因素，另外肿瘤周径、肿瘤病理分期、肿瘤主体位置、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度及患者的性别及BMI等多种因素均可对低位直肠癌手术保肛产生影响。故在术前评估患者时，需尽量明确并综合考虑上述因素，对患者能否保肛实施个体化评估，可提高术前评估的准确率，且有助于制定一个相对准确的保肛手术方案。