关于精神科护理记录常见的问题与对策

【关键词】精神科 护理记录 问题分析 问题对策

精神科护理工作有其特殊性，所面对患者的精神状态复杂多变，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者病情，治疗与护理正确无误的在护理记录上反映出来，因为护理记录不仅是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的护理记录，同时为患者今后的预防复发，检查、治疗提供参考资料，也为医疗护理纠纷提供主要的法律依据，现针对我院精神科护理记录中常见的问题和分析报告如下。

1 资料与方法

随机抽取2006年8月-2008六月我院精神科160份护理病历，对护理记录中存在的问题进行回顾性分析。

2 结果

2.1 存在问题

抽查的160份护病记录中，118份存在不同质量的护理问题，其中病情不符12份，记录带有主观性10份，记录不完整20份，记录不及时10份，涂改16份，字迹潦草15份，内容空洞14份，记录不具体10份，执行后不记录11份。

2.2 问题与分析

2.2.1 记录与病情不符

护理记录是观察证实护理经过的记录，是传递信息的工具。

由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，就很难收集到真实有效的资料，既影响了护理质量，又增加的医疗事故发生的概率。

2.2.2 首次记录不全面

生命体征交待不清，如写生命体征正常，或与体温单不符；由于护理体检不全面，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿，手指、脚趾等缺失未写清；有时由于时间关系，对遗嘱未对下一班交待，对入院时采取的特殊护理措施未写清，甚至有一份护理记录是两名护士的笔记书写。

2.2.3 记录欠认真

在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮，橡皮擦等。文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草、签名不认真，致使无法辨认，标点符号实用不正确。

2.2.4 记录欠严谨

病情变化时护理记录比较凌乱，治疗时间顺序矛盾，不能重点突出，有些还带有主观性判断，尤其是在抢救患者的过程中，书写不严谨。 2.2.5 记录简单，内容空调

对护理记录认识不足，认为患者家属均看不到，公式化，千篇一律。护理记录主次不分，关键词问题忽略，内容显得空调。

2.2.6 护理不及时，执行后不记录

写的护理记录为回顾性或总结性，有时间上不能动态的反映病情变化，造成并请观察的连续性中断，加上事后记录，病情变化及处理时间的不确定性，使记录存在矛盾，失去了护理记录真实的全面的意思。护理措施的实施与记录不是同一个人，导致了执行后不记录，因此从记录中不能反映护理措施实施的情况。

3 对策

3.1 提高每位护士的法律意识 首先应定期组织护士学习一些法律法规，如《医疗事故处理条例》、《职业道德行为规范》、《病历书写规范》等，使全体护理人员不断增强法律意识，真正做到依法执业，以规范自己的护理行为，从而能够客观、真实、及时地记录护理记录［1］。

3.2 护理人员在平时的工作中，应具有高度的工作责任心 严密观察病情，对一些危重患者做到心中有数，一定要做到实事求是记录，杜绝想象记录。对于一些可测量的指标，必须通过观察、测量、护理体检等，如体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、大便次数等，一定要如实记录。在工作之余，要认真学习护理文件书写规范，以提高书写能力。

3.3 护理部可组织形式多样的业务学习 如讲座、小组讨论等；病区护士长可定期组织护理记录评比，及时反馈给当班护士。为了提高文件书写质量，可将这项质控与考核结合起来。在护理单元中，应建立护理文件考核小组，以加强管理，护士长在每周至少有两次考核，并起表率作用，每天下班前要有查、有改、有纠，以防范医疗纠纷的发生。

3.4 加强精神专科知识的学习 精神科护士要熟知每一个患者的病情，正确描写患者的表现，正确使用医用术语，避免使用有歧义词语。

3.5 建立良好的护患关系 精神科护士，应加强沟通能力的训练，在工作中尽量满足患者的合理要求，建立良好的护患关系，并将患者的健康教育的内容详细地记录在记录单上。

4 小结

精神科的护理记录，在精神科的安全管理中有着十分重要的作用。一份好的护理记录，标志着一位护士的职业素质，也反映了整体护理实践水平［1］，由于护理记录不当而发生的医疗纠纷屡见不鲜，所以写好一份护理记录，是每位护士所必须掌握的技能。

参 考 文 献

[1]梁丽珍.一般护理记录存在的问题与对策.国外医学・护理学分册，2005，24（3）：132.

[2]李新华，李宝军.护理记录在日本的临床应用及研究进展［J］.国外医学护理手册，2000，19（6）：249.