精神科护理记录中常见的问题与对策

【关键词】 精神

随着2002年9月新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理文件被作为客观资料的一个重要组成部分，是在发生医疗纠纷时，家属随时可以复印和复制的客观资料，是医疗单位进行“举证倒置”的重要依据，而护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护士记录时必须做到客观、准确、真实、及时、完整、重点突出、层次分明。而作为精神科患者的特殊性，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者的病情、治疗与护理正确无误的在护理记录中反映出来。而在实施工作中，精神科的护理记录中存在着许多问题。现针对我院精神科护理记录中常见的问题和采取的对策报告如下。 1 常见的问题

1.1 首次护理记录不全面 生命体征交待不清，如写生命体征正常，或与体温单不符；由于护理体检不全面，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿、手指、脚趾等缺失未写清；有时由于时间关系，对医嘱未对下一班交待，对入院时采取的特殊护理措施未写清；甚至有一份护理记录是两名护士的笔迹书写。

1.2 班班记录 我院对新入院3天的患者必须班班记录，发现常有漏记，有时由于粗心，护理记录张冠李戴。在中夜班的护理记录中，记录过于简单，对于一些特殊治疗和护理措施未记录，常常是程式化记录，如“患者表现安静、合作、少语、生活懒散、夜眠佳”等，对于本班中进行的特殊治疗和护理的效果未做评价，也不向下一班交接，对患者的睡眠、饮食未做量化记录等。

1.3 阶段性护理记录不及时 如一级护理每日白班记一次，二级护理每周1次，经常有过期现象，或者怕过期先将护理记录写好，而日期时间未写。所记录的内容与病情不符，如并发高血压、糖尿病、支气管炎等疾病的护理记录中反映，患者大小便记录与体温单不符。

1.4 护理记录欠严谨 病情变化时护理记录比较凌乱，治疗时间顺序矛盾，不能重点突出，有些还带有主观性判断，尤其是在抢救患者的过程中，书写不严谨。

1.5 护理记录欠认真 在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮、橡皮擦等，文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草，签名不认真致使无法辨认，标点符号使用不正确，均用“.”来表示。

1.6 医护治疗措施记录不详细 请假、出院记录时间与医嘱不符，一些健康教育的内容过于简单或健康教育内容未记录在病历上等。

2 对策

2.1 提高每位护士的法律意识 首先应定期组织护士学习一些法律法规，如《医疗事故处理条例》、《职业道德行为规范》、《病历书写规范》等，使全体护理人员不断增强法律意识，真正做到依法执业，以规范自己的护理行为，从而能够客观、真实、及时地记录护理记录［1］。

2.2 护理人员在平时的工作中，应具有高度的工作责任心 严密观察病情，对一些危重患者做到心中有数，一定要做到实事求是记录，杜绝想象记录。对于一些可测量的指标，必须通过观察、测量、护理体检等，如体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、大便次数等，一定要如实记录。在工作之余，要认真学习护理文件书写规范，以提高书写能力。

2.3 护理部可组织形式多样的业务学习 如讲座、小组讨论等；病区护士长可定期组织护理记录评比，及时反馈给当班护士。为了提高文件书写质量，可将这项质控与考核结合起来。在护理单元中，应建立护理文件考核小组，以加强管理，护士长在每周至少有两次考核，并起表率作用，每天下班前要有查、有改、有纠，以防范医疗纠纷的发生。

2.4 加强精神专科知识的学习 精神科护士要熟知每一个患者的病情，正确描写患者的表现，正确使用医用术语，避免使用有歧义词语。

2.5 建立良好的护患关系 精神科护士，应加强沟通能力的训练，在工作中尽量满足患者的合理要求，建立良好的护患关系，并将患者的健康教育的内容详细地记录在记录单上。

3 小结

精神科的护理记录，在精神科的安全管理中有着十分重要的作用。一份好的护理记录，标志着一位护士的职业素质，也反映了整体护理实践水平［1］，由于护理记录不当而发生的医疗纠纷屡见不鲜，所以写好一份护理记录，是每位护士所必须掌握的技能。

1 梁丽珍.一般护理记录存在的问题与对策.国外医学・护理学分册，2005，24（3）：132.