急性肾哀竭病人的护理评估

【摘要】急性肾衰竭(acute renal failure)简称急性肾衰，是由多种病因引起的一种临床综合征，其临床表现主要为肾功能在短时间内(数小时至数周内)急剧地进行性下降，新陈代谢废物排出急剧减少，水电解质和酸碱平衡紊乱以及尿毒症表现。如对患者进行有效的护理，可以使患者及早康复。

【关键词】急性肾哀竭 护理

急性肾衰竭简称急性肾衰，是由多种病因引起的一种临床综合征。由于病因及病情严重程度不同，病理改变可有显著差异，轻者仅肾小管轻微病变，重者可有肾小管的广泛变性和坏死。一般肉眼检查可见肾脏增大而质软，剖面可见肾髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色。光镜检查可见肾小管上皮变薄、肿胀、坏死，管腔内有脱落的上皮、管型和炎症渗出物肾间质可有不同程度的炎症细胞浸润和水肿肾中毒所致者，病变多以近端小管上皮细胞融合样坏死，而基膜完整肾缺血所致者，小管细胞多呈灶样坏死，分散于肾小管各段中，基膜常遭破坏。有些病者的肾小管在普通光镜下没有改变，但用电子显微镜检查常可见到上皮细胞的线粒体变形，内浆网消失，微绒毛脱失等变化。一般在一周左右，如基膜仍完整存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，恢复病前的原状，但如基膜已破坏，则上皮细胞不会再生而形成结缔组织疤痕。

(一)健康史

护士应详细询问可能会导致急性肾衰的原因，如失血、失液等所致的血容量不足；败血症等所致的周围血管扩张而导致有效循环容量不足；心肌病变所致的心排出量减少；询问病人有无服用过肾毒性药物或接触过肾毒性物质；了解病人过去有无慢性肾脏疾病史及病人家族中有无肾脏疾病史等。

(二)身体状况

典型的急性肾衰可分为少尿期、多尿期、恢复期等三个阶段。

1．少尿期或无尿期 少尿期一般为7～14天，平均10天，极少数可达30～70天。一般认为肾中毒者少尿期持续时间较短，而缺血性者持续时间较长。少尿期持续时间越长，肾功能恢复就越差。

(1)尿量减少：在少尿期最主要的表现是少尿，少尿通常发生在1～7天内，如果引起肾衰的原因是肾缺血，那么少尿一般在24h内即可发生；如果为肾毒性物质所导致，那么少尿则可能在一周内发生。主要表现为尿量骤减或逐渐减少，24h尿量少于400ml或每小时不到17ml，少于100ml者为无尿。临床上可见到有些病人每日尿量持续在500ml以上，甚至1000～2000ml，这称为“非少尿型”急性肾衰竭。非少尿型的发生率近年来有增加趋势，高达30％～60％。非少尿型急性肾衰竭虽较少尿型病情轻，但病死率仍可高达26％。

(2)水、电解质紊乱

1)水过多：病人可表现为全身水肿，体重增加，严重时出现肺水肿、脑水肿、急性心力衰竭等而危及生命。临床上脑水肿常较突出，表现为极度衰弱无力、头痛、视力迷糊、嗜睡、躁动、惊厥等一系列精神及神经的症状。

2)高钾血症：高钾血症是少尿期常见的死亡原因之一，正常的肾脏可排出人体内80％～90％的钾，但当肾脏受损时这一功能受到影响，因此会出现高钾血症。

另外可导致高钾血症的原因还有：①体内存在高分解状态所致蛋白分解，释放出大量钾离子。②静脉内滴注大量含钾药物。③摄入含钾较多的食物或饮料。④大量输库存血等因素均可引起或加重高钾血症。病人发生高钾血症时可表现为四肢乏力、感觉异常、肌腱反射消失、恶心、呕吐等神经肌肉系统症状，以及心率减慢、心律失常、传导阻滞，甚至心跳骤停等心脏方面的表现。

3)低钠血症：主要是由于水分过多所致的稀释性低钠血症，另外由于肾小管受损，其保留钠的功能受到破坏，大量钠被排出，亦可造成低钠血症。低钠血症可使血渗透浓度下降，导致水分向细胞内渗透，从而出现细胞水肿，表现为急性水中毒、脑水肿症状，并可加重酸中毒。

4)低钙血症、高磷血症：低钙血症是由于肾脏受损后，无法激活维生素D，从而抑制了钙的吸收，造成低钙血症。高磷血症是由于肾脏不能将磷排出体外，以至于在体内蓄积。 (3)代谢性酸中毒：由于肾小球滤过率降低，酸性代谢产物排出障碍，以及肾小管分泌氢离子的功能丧失，导致体内酸性代谢产物的积聚和血内碳酸氢根离子浓度的下降，而产生代谢性酸中毒。病人可发生疲倦、嗜睡、深而快的呼吸、食欲不振、腹痛、恶心呕吐甚至昏迷等症状。

(4)氮质血症：由于少尿或无尿，致使排出氮质和其他代谢废物减少，血中尿素氮及肌酐升高。其升高速度与体内蛋白分解状态有关，无并发症且治疗及时的病例，每日血尿素氮上升速度较慢；但在高分解状态时，如严重创伤、败血症、肌肉坏死、胃肠道出血、感染发热时，每日尿素氮及肌酐可迅速上升。

(5)各系统临床综合征：全身各系统均可受累，表现与慢性肾衰竭相似的症状：①首先出现消化道症状：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻便秘。②呼吸系统可有肺水肿、尿毒症肺炎、肺泡及间质大量纤维素渗出、呼吸功能减退等表现。③循环系统表现为高血压、心肌病变、心律紊乱及心功能衰竭等。④中枢神经系统可出现精神失常、躁动、嗜睡、扑翼样震颤、惊厥、昏迷等症状。⑤造血系统因红细胞生成机能受抑制，寿命缩短，因而出现贫血、血小板数量减少、功能障碍及有严重的出血倾向。

2．多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志，每日尿量可成倍增加，利尿期第3日可达1000ml。进入多尿期后，肾功能并不立即恢复，病人的尿素氮和肌酐仍可上升。由于尿量骤增，病人可出现电解质紊乱的表现如低钾血症、低钠血症等，故病人仍未脱离危险期，临床上不能掉以轻心，仍应密切关注和加强监护。多尿期持续时间多为1～3周或更长。

3．恢复期多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复、尿量逐渐恢复正常，尿素氮和血肌酐下降，接近正常肾小球滤过功能多在3～12个月内恢复，而肾小管浓缩功能的完全恢复则需要半年至一年左右。肾功能的恢复取决于病人全身状况、肾衰的严重程度、是否合并并发症等。若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留永久性损伤。一般认为，病者年龄大，少尿期持续时间长，并发症越多，则其肾功能的恢复越差。

治疗方案及估计预后

(三)心理-社会状况

急性肾衰是危重病之一，尤其在少尿期，病人可有濒死感、恐惧感，护理人员应仔细评估病人对疾病的反应、采取的态度、接受的程度及应对能力。评估病人家庭和社会支持系统的情况、他们对疾病的了解程度、焦虑水平及应对机制。护士应在诊断和治疗阶段给予病人和家属支持。

参 考 文 献

[1]王吉耀内科学[]7年制规划教材.北京:人民卫生出版社，.20051.2.102002，1

[2]叶任高.内科学[].第5版.北京:人民卫生出版社，2000.