乳腺癌术后患侧上肢水肿的评估及护理规范

【摘要】 对乳腺癌术后患侧上肢水肿产生原因的分析和评估，针对性提出护理规范，降低或减少水肿的出现，促进早日恢复，改善生活质量，提高护理质量。

【关键词】 乳腺癌水肿

乳腺癌手术后患侧上肢水肿是术后三大并发症之一。国外文献资料显示，水肿发生率为28%。国内文献资料报导，改良根治术后水肿发生率为19%，同时接受放疗者水肿发生率为50%。我科从多方面提出针对性的护理指导，使术后患侧上肢水肿的发生率明显下降，以最大程度改善和提高患者的生活质量。回顾2006年以来根治术后236例乳腺癌病人，发生率为8.9%，比文献报道明显下降，现总结报告如下：

1 水肿产生的相关因素

1.1 手术因素

手术方式与乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生密切相关，改良根治术后淋巴水肿发生率仅为根治术者的1/3～1/2。手术切口的选择对患侧上肢淋巴水肿的发生也有一定的影响[1]。腋淋巴结清扫范围也是影响水肿发生率的重要因素。

1.2 放疗因素

乳癌根治术后辅助放疗对患侧上肢淋巴水肿发生率的影响很大。术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响患侧上肢回流及患侧上肢功能产生水肿。

1.3 伤口愈合情况

术后切口下积血、积液、皮瓣缝合张力过大和皮瓣坏死也均与水肿发生有关；腋窝创面愈合过程中产生的组织挛缩、瘢痕增生，压迫腋静脉及头静脉，引起回流障碍；术后感染可导致患侧上肢、颈、胸部之间的淋巴交通不能很好建立，造成淋巴液回流受阻，导致淋巴水肿；术后锁骨上下及腋窝的肿瘤复发转移，造成局部静脉及淋巴管的压迫性回流障碍，形成不可逆的水肿。

1.4 患侧上肢制动情况

术后及早的进行有成效患侧上肢功能康复锻炼，可以促进患侧上肢血液、淋巴回流及循环。反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿出现或持续时间延长。

1.5 其他因素

有观察显示优势侧手臂的淋巴水肿率为18％，而非优势侧为2％，说明其发生与活动有关。其他因素尚有患者的年龄、体质、肥胖、肿瘤进展等都是产生水肿的因素[2]。

2 患侧上肢水肿的评估

国内提到淋巴水肿分为轻度、中度、重度3级分法。临床上应该把淋巴水肿的评估方法更量化、标准化，可以用客观测量法、病人的自我症状和患肢的功能来评估患侧上肢淋巴水肿的程度[3]。

2.1 客观测量法 ①周长测量：指间隔一定距离测量患侧上肢不同部位周长，再和对侧患侧上肢作比较。一般认为患肢周长比对侧患侧上肢周长长小于3cm为轻度，3cm～5cm 为中度，大于5cm为重度。②水置换法：是用患肢体积的变化来反映水肿程度的一种方法。此方法一种被认为是测量淋巴水肿的金标准。分别把双肢置入盛满水的容器中，然后分别测量双患侧上肢溢出水的体积，计算其差值。一般认为体积增加250mL有意义。③几何量法：先用测量器测手的宽度和厚度。用公式转换手的体积。每隔一定距离测量患侧上肢的周长，计算患侧上肢的体积，最后把手和患侧上肢的体积相加得出患肢的体积。④相对周长测量法：在双患侧上肢部分指定的点。如手掌、腕、距肘15cm、7cm 处测其周长，然后把双侧部分点的周长差值求和，每次测量的结果都和他们比较，得出一个体积变化率。第1种和第2种方法较传统，应用广泛，第3种复杂烦琐，第4种容易操作。

2.2 凭借患侧上肢肿胀、沉重、麻木预测患侧上肢水肿Bosompra调查证实了这一点，她对148例进行调查后发现63%的人有麻木感，35%的明显肿胀感，13～15% 报告有部分程度的疼痛，1～4％ 有肩关节活动受限和肌力降低，欲了解患肢功能情况，应密切注意自我感觉异常。

3 护理规范

3.1 术后患侧上肢的护理指导 避免患侧上肢采血、输液及任何注射、测血压等。在医疗和患者日常生活中均应避免一切可能引起患侧患侧上肢淋巴渗出增多或淋巴引流受阻因素，如患侧患侧上肢长时间下垂、受压、外伤、感染。术后半年内患侧患侧上肢勿抬举重物。避免佩带手表、饰物、背书包，走路时，患肢摇动幅度不宜过大，术后功能锻炼应循序渐进，避免过度劳累。避免患侧肢体受压：避免穿过紧的衣服，注意选择宽松柔软的内衣。

3.2 术后并发症的预防 乳腺癌根治术后可能出现切口下积液、皮瓣坏死等并发症，均与患侧上肢水肿有关[4]。因此，必须采取措施，减少术后并发症。(1)术后用绷带加压包扎伤口，并压沙袋>24小时。(2)保持腋窝引流管通畅，定时挤捏引流管，并观察记录引流量、颜色。(3)若出现积血积液，应积极抽吸，加压包扎，必要时引流。(4)皮瓣坏死时要防止感染。 3.3 抬高患肢 术后有效抬高患侧上肢，使其高于心脏水平，血液易从高处流向低处，可有效促进淋巴回流和静脉回流。贾奎等应用自制软枕抬高患肢，使肘关节高于肩部，手腕高于肘关节，斜面坡度30度，术后即开始使用，每天至少10小时，观察术后第10天臂围与术前的差值。结果显示：观察组和对照组患侧上肢水肿发生率分别为31.43％和57.14％，两组比较有统计学意义。提示说明乳腺癌术后病人使用专用软枕能有效预防淋巴水肿的发生[5]。

3．3 功能锻炼 术后正确的运动可帮助附属淋巴管建立并可代替部分因手术而受损的血管。术后第1天便可开始活动，活动应集中在患侧肘、腕和手部的运动，可作肘的屈伸运动，深呼吸以刺激淋巴液流动，术后第2天可作耸肩等主动运动。避免管道和切口部位压力过大，注意勿活动过度以免导致疲劳。拔管后7～10天，可开始作90。以上的动作，包括肩胛骨和肩的各种方向的运动。告诉病人每天在家锻炼2次和作适量日常活动的重要性。研究表明：忽略锻炼的病人其淋巴水肿和肩关节活动受损的发生率高。

3.4 手法按摩 患者在进行系统的传统方法的功能锻炼同时由专职护士进行向心性手法按摩，患者取站立位，抬高患肢，按摩者用双手扣成环形，自肢体远端向近端用一定的压力推移，每次推压15分钟以上，每天3—4次。患者均有不同程度的水肿减轻，注意动作轻柔，因过度按摩可加重淋巴水肿。

3.5 压力泵治疗[6] 此法在美国是最常见的方法，也是有效的。将可充气的袖套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿液向心流动。此法可减少肢体体积30％ ～47％ 。需持续应用，否则肢体水肿很快重新蓄积。为了保持治疗效果，可在治疗间隙用弹力手套和袖套。此法适用于淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化发生前是最有效的。

3.6 微波治疗 照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢，辐射器距皮肤1.5—3.0cm，每天2次，每次20分钟。微波治疗可使组织温度升高并可达到深部组织器官。此时，由于血管的扩张，促进了血液循环，改善局部组织的营养，增强了吞噬细胞的吞噬能力。提高代谢功能，加强了病理和代谢产物的吸收和排泄，从而达到消肿作用。

3.7 心理护理 乳腺癌患者本身就有严重的心理负担，再加之术后并发患肢水肿，导致身体不适、功能障碍、生活质量下降。表现为焦虑、抑郁、悲哀。护士应首先对患者进行心理评估，与患者谈心，关怀、帮助患者，生活上给予照顾。向患者讲解有关方面的知识，给患者以希望。争取家属的积极配合，尤其是其丈夫的支持。

3.8 药物疗法 药物治疗只是辅助方式，近期内效果良好，远期效果不佳，可以试用香豆素类药物、七叶皂甙钠[7]、复方丹参注射液等。均能改善淋巴循环，从而缓解上肢水肿的症状。

4 结束语

总之，乳腺癌根治术后患侧上肢淋巴水肿的治疗目前仍然是一临床难题，预防术后患侧上肢淋巴水肿的重点在于降低腋窝淋巴系统的损伤。随着疾病的认识逐步提高，手术的早期化、规范化、轻柔化，及术后的强化护理，同时，对淋巴水肿的基础和临床研究不断深入，根据不同个体制定综合化治疗方案，改进治疗方法，都会可能降低水肿的发生率，取得较为满意的疗效。

参 考 文 献

[1]李建章，刘保池，李孟圈.431例乳腺癌术后早期并发症及其预防〔J〕.河南医科大学学报，1983，28（2）：171-173.

[2]王天峰.乳腺癌 腋清扫后患侧上肢淋巴水肿成因与与防治〔J〕.中国肿瘤，2000，9（1）.

[3]沈雅芬，王晓黎.临床护理评估活动中的误区和对策〔J〕.中华护理杂志，2003，38（7）：575.

[4]陈德谊.乳腺癌手术后的淋巴水肿国外医学外科学分册，〔J〕2005，32（1）：4-5.

[5]贾奎.乳腺癌术后预防患侧上肢水肿专用软枕的研制与应用〔J〕.护理学杂志，2004，19（20）外科版：11-12.

[6]王岭，李晓军等.乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的压力泵治疗研究〔J〕.现代肿瘤医学，2003，11（4）：261.

[7]周蕾蕾，李平等.七叶皂甙钠预防乳腺癌术后患侧上肢水肿的疗效观察〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2000，7（5）：337.