颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的急救与护理

【论文关键词】颅脑损伤；多发伤；护理

【论文摘要】 目的 总结颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的急救护理经验。方法 对62例颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的患者资料进行分析。结果 随访6~12个月，恢复良好25例(40．32%)，中残10例(16．13%)，重残5例(8．06%)，植物生存2例(3．23%)，死亡20例(32．26%)。结论 对严重多发伤应快速及时抢救，密切观察病情，重点注意解决威胁生命的征象，是成功抢救的关键。

颅脑损伤合并胸腹严重多发伤，伤情进展凶险，死亡率高达77%[1]。自2000年1月至2007年6月我院共收治这类严重多发伤患者62例，取得满意的疗效。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者62例，男50例，女12例。年龄10~68岁，平均28．3岁，其中20~45岁48例。损伤原因：交通事故伤32例(51．6%)，坠落伤15例(24．2%)，打击伤10例(16．1%)，其他伤5例(8．1%)。合并头胸两部位伤24例，头腹两部位伤20例，头胸腹三部位伤18例。伤情严重程度：采用创伤严重度评分法(AIS-ISS)[2，3]，本组患者ISS值≥20分，符合重伤标准。

1．2 伤情 本组患者入院均呈昏迷状，GCS评分均为3~8分，均属重型颅脑损伤，其中脑挫裂伤28例，脑内血肿15例，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿10例，硬膜下积液6例，原发性脑干损伤9例，颅底骨折16例，颅盖骨折16例，小脑幕切迹疝17例。合并胸腹伤，肺挫裂伤25例，血气胸22例，多发肋骨骨折20例，肝破裂6例，脾破裂8例，肠破裂3例，肠系膜损伤出血1例，后腹膜血肿5例，肾挫伤4例，膀胱破裂1例，休克20例。

1．3 急救措施 遵循一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试的急救护理程序[4]。首先保持呼吸道通畅，吸氧，建立有效静脉通道， 同时抽血配血，留置尿管，然后剃头积极作好术前准备，争取宝贵的抢救时间。休克患者采用16~18号静脉套管留置针建立2~3条深静脉通道，快速输液、输血，积极抗休克治疗。急诊施行开颅血肿清除手术36例，去骨瓣减压术17例，胸腔闭式引流16例，开胸探查止血4例，腹部手术22例。同时行开颅及开腹探查止血手术3例。气管切开25例。

2 结果

本组62例，随访6~12个月，恢复情况按格拉斯哥结果分级(GOS)[5]：恢复良好25例(40．32%)，中残10例(16．13%)，重残5例(8．06%)，植物生存2例(3．23%)，死亡20例(32．26%)。

3 讨论

3．1 颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的急救护理，必须充分体现时间就是生命的意义，在最短的时间内迅速、果断、准确、有效地挽救患者生命。

3．2 首先要在最短的时间内对患者进行快速系统而又有重点的检查评估，对事关生命的头胸腹应重点检查，初步判断伤情种类与严重程度，早期抢救以救命为主[6]，优先处理危及生命的损伤。重点注意解决威胁生命的征象，如呼吸道阻塞、休克、大出血等情况，进行生命的支持。

3．3 遵循一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试的急救护理程序[4]。严重多发伤，特别是合并颅脑损伤昏迷患者，常因舌根后坠、呕吐物误吸等原因导致呼吸困难，加重脑缺氧，影响预后。因此首先必须及时清理呼吸道，头侧偏，放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，以保持呼吸道通畅，充分给氧。对严重颅底骨折、脑干损伤、广泛脑挫裂伤、昏迷深短时期内不易苏醒患者，应积极行气管插管或气管切开。本组25例早期积极进行气管切开术。张力性气胸、血气胸，导致呼吸困难也可危及生命，应尽快作胸腔闭式引流，缓解肺受压。本组16例大量血气胸者，及时行胸腔闭式引流后呼吸困难得到改善。本组休克患者采用16~18号静脉套管留置针进行深静脉穿刺，迅速建立2~3条深静脉通道，为恢复有效的循环血量提供有力保障。快速输液、配血输血以纠正休克。如休克纠正，或不存在休克的患者，则要限制补液量，以防加重脑水肿。如有颅内高压表现，频繁呕吐，甚至瞳孔散大时，因有留置针也能起到快速滴注甘露醇的作用。 3．4 待病情稍稳定后，协助医生对患者进行进一步的检查，以防漏诊。据加拿大迈克尔创伤研究中心统计表明，多发伤漏诊的发生率高达8．1%[7]。多发伤病情的临床观察要与多脏器联系起来，脑外伤昏迷患者容易掩盖腹部闭合性损伤的症状，难于观察腹部的压痛和反跳痛，应注意腹部膨隆、腹肌紧张及移动性浊音体征，有怀疑者可在床边行腹腔穿刺。如有呼吸困难应考虑是否有胸部挫伤或脑干损伤，两者均可有呼吸困难，可以从听诊呼吸音是否减弱来初步判断有无血气胸，胸穿可明确有无血气胸。单纯脑外伤血压一般不低，如有合并血压低，需考虑有胸腹脏器损伤出血可能，必须注意观察伤情的变化和发展，及时汇报处理。然后再作进一步辅助检查明确诊断和治疗方案。对生命体征不平稳者，血压低严重休克时，不宜过多搬动，必须立即抗休克，可作床边B超对胸腹内脏创伤的定性和定位诊断有重要价值。血压回升条件许可，尽可能一次性行头胸腹CT检查，减少搬动。本组有15例高度怀疑多发伤患者，急诊开放绿色通道，一次性行头胸腹三部位CT扫描，一次性快速明确诊断后收入院。

3．5 多发伤往往病情复杂，变化快，而且常有迟发颅内血肿的发生。重视颅脑损伤神经系统的观察，昏迷患者应密切观察瞳孔及GCS评分，及时作出颅脑损伤的分型诊断，判断病情的轻重。注意伤员意识的改变，如果意识清楚则问题不大，但如果意识由安静转为烦躁，或由烦躁转为嗜睡，多是脑部情况加重的表现，或有迟发颅内血肿的出现。同时注意瞳孔的变化，警惕脑疝的发生。本组62例多发伤患者中有8例出现迟发性颅内血肿并发脑疝形成，当班护士及时发现瞳孔变化，立即向医生汇报，快速点滴甘露醇脱水降颅压，复查CT确诊，及时开颅手术抢救成功。

参考文献

1 苏鸿熙，刘世恒．现代多发伤治疗学.人民军医出版社，1993：101-150.

2 陈维庭．医院内创伤严重度评分法-AIS-ISS法．中华创伤杂志，1994，10(1)：44-46.

3 朱佩芳．创伤评分．//王正国．创伤医学基础．吉林科学技术出版社，1999：22-41.

4 张永恒．石瑜岚．以严重腹部创伤为主的多发伤的抢救与护理．急诊医学，2000，9(2)：139.

5 高立达．继发性颅脑损伤．//王忠诚．神经外科学.湖北科学技术出版社，1998：284.

6 简华刚，冯素珍，林水金，等．182例严重多发伤的伤情特点及评估．中国危重病急救医学，1998，10(8)：506-508.

7 Buduhan G，McRitchie DI．Missed injuries in patients with multiple trauma．J Trauma，2000，49：600-605.