关于带蒂胸大肌肌皮瓣修复舌癌术后缺损的护理

作者：樊兵 朱彩霞 黄芳 张吟婍

【摘要】通过总结带蒂胸大肌肌皮瓣移植治疗舌癌术后缺损患者15例的护理经验，提出术前完善的准备、术后精心的护理措施，尤其是对术后移植皮瓣的观察和血管危象的观察，做到早发现、早处理，保障了带蒂胸大肌肌皮瓣移植修复舌癌术后缺损术的成功开展。

【关键词】胸大肌；外科皮瓣；舌癌；组织缺损；护理

舌癌是口颌面部常见的恶性肿瘤之一，以鳞癌最为常见。舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。恶性程度高，生长速度快，浸润性强，常累及舌肌而致舌运动受限，导致发音及吞咽功能障碍，早期舌癌多以手术加化疗治疗为主[1]。随着口腔颌面外科和显微外科的发展，在进行舌癌手术根治的同时，同期采用带蒂胸大肌肌皮瓣修复缺损部位，对手术后患者语言、进食、吞咽功能的恢复，均取得了满意的效果。我院口腔科从2005年至今为15例舌癌患者采用带蒂胸大肌肌皮瓣移植修复舌癌术后缺损，手术成功，并护理得当，均取得了满意的效果。现将护理体会总结如下：

1资料与方法

1.1临床资料:本组病例共15例，其中男12，女3例，最大年龄69岁，最小31岁，平均年龄50岁，其中舌体癌7例，舌根部恶性肿瘤8例，15例均行气管切开，6例有颈淋巴结肿大，所有病例均无远处转移。病理检查报告示：低分化鳞癌5例，高分化鳞癌10例。

1.2术后护理

1.2.1术后体位的安置:术后按全麻术后护理常规给予护理，去枕平卧，头偏向患侧。术后病人应保持颈部制动1周，两侧放置沙袋，以防止血管蒂部受压、扭曲、张力过大而压迫静脉，导致静脉回流障碍。术后平卧6小时后改半卧位，有利于改善移植皮瓣的静脉回流，减轻肿胀。

1.2.2保持呼吸道通畅:15例病人术中均行气管切开，以保持呼吸道通畅，术后72小时内严密观察呼吸及病情变化：有无烦躁不安、平卧时呼吸是否自如、有无缺氧症状。15例患者均应用心电监护仪严密监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度。术后给予持续低流量间断吸氧，以3升/分为宜。床边备好吸引器等抢救物品。随时吸清口腔分泌物，注意吸痰时吸痰管应放于健侧或从鼻腔吸痰，以免损伤再造舌。应用激素减轻组织水肿，予0.9%NS20ml+庆大霉素8万u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u，雾化吸入2次/日。

1.2.3移植肌皮瓣及血管危象的观察与护理:①观察术后24小时内是皮瓣的复温期，色泽略呈苍白或微黄色，24小时后，皮瓣颜色逐渐恢复正常，呈淡红色，毛细血管搏动存在。皮瓣在术后48小时内出现血管危象，若出现皮瓣颜色暗红、青紫或紫黑色，肿胀明显，毛细血管搏动时间缩短或消失，触诊较为丰满，则提示静脉回流受阻；若皮瓣颜色苍白，则提示动脉缺血。一旦发生上述情况，及时报告医生，行手术探察，可使皮瓣恢复正常[2]。若48小时内观察不仔细，48小时后才发现血管危象，即使再次手术，皮瓣成活机会也很少。本组病例仅一例在术后32小时发现血管危象，立即行手术探查，后恢复正常。②监测生命体征变化，保持足够的血容量，以利于皮瓣血液循环。严密观察皮瓣的颜色、温度、质地及毛细血管反应，并记录。24小时内每30-60分钟观察1次，2-3天内每2小时观察1次，如发现皮瓣颜色苍白、暗红、质地硬、肿胀等及时报告医生处理。绝对卧床一周，头抬高150-200并稍微偏向患侧，72小时头颈部妥善制动，以防血管扭曲和牵拉。术后早期用75%酒精棉球按摩皮瓣移植区，以促进静脉回流[3]。保持负压引流通畅，敷料包扎勿过紧，以防血管受压，去除疼痛、精神紧张等引发动脉痉挛的因素。保持室温在22 -25 。 另外，供皮区有张力，应注意伤口愈合，观察有无伤口裂开。

1.2.4负压引流护理:术后放置负压引流可以避免形成死腔导致伤口感染或延迟愈合。并使负压吸引表的负压维持在0.05kpa，同时保持负压引流通畅、防止扭曲、受压或脱落。术后24小时引流液量超过200ml或短时间内有大量血液流出时，要考虑创口出血，采取相应措施。如果引流量过少或没有时，应检查引流管是否扭曲，受压或者血块堵塞或负压引流是否失效，查明原因进行处理。正常引流液为暗红色逐渐转为淡红色，量由多到少，注意有无出血或乳糜漏[4]。一般在术后3-5d，引流量少于20-30ml/d可拔除引流管，拔管24h应注意观察肿胀情况。

1.2.5饮食护理:术后禁食48小时，遵医嘱给予足够的能量，记录24小时出入量，维持水电解质平衡。48小时后插胃管鼻饲，胃管留置7-10天，给予高热量、高蛋白、高维生素的流汁，温度（38-40℃），每次摄入量不超过200ml，间隔时间不少于2h。正确指导患者及家属术后饮食知识。拔胃管前试进水，如无异常方可拔除。

1.2.6口腔护理:因手术创面在口腔内，还应做好口腔护理，每日2次，口腔护理的同时配合做口腔冲洗，每日1次，3%过氧化氢和0.5%甲硝唑液交替使用，防厌氧菌感染。因术后舌体活动受限，口腔自洁作用减弱，随时注意吸出口腔分泌物，每日定时用0.5%甲硝唑漱口液漱口4次，保持口腔清洁。

1.2.7出院指导:适当进行户外活动，逐渐增加活动量。术后1个月内进流质及半流汁饮食，以后逐渐进软食、普食，并有计划地进行吞咽功能锻炼。2周后行放疗，并注意放疗副作用的观察及预防。同时进行语言功能练习至恢复正常。保持情绪稳定，调整心态，适应术后各方面的改变。每隔3-6个月复查1次，如有异常随时复诊。

2结果

15例患者术后均恢复良好，均未出现感染、乳糜漏、延漏等术后并发症，口内、颈部及胸部伤口均 期愈合，皮瓣全部成活。 术后半年因化疗并发症死亡1例，余14例随访至今未见复发，语言功能和吞咽功能恢复良好，无误吸发生。14例患者均对术后舌修复的外观及功能满意。

3讨论

移植肌皮瓣能否存活，关键在于血管移植中断端吻合是否通畅，有无狭窄、血栓等 5，因此术后对皮瓣的观察和护理至关重要，以便及时发现问题，及时解决。此手术方式复杂、时间长、创伤大，患者心理压力重，因此要特别注意做好心理护理。由于手术创口一直暴露在口腔内这个特殊的环境中，不易进行创口的消毒及换药，而且血运不畅，创口不易愈合，皮瓣易坏死。且术后随着吞咽反射迟钝或消失，口内分泌物减少，有的病人张口呼吸，口内水分不断丢失，使上颌牙齿及舌表面极易形成痰痂，特别是皮瓣周围缝线上粘满分泌物以及术后皮瓣水肿，这些都不利于创口的愈合[4]。基于以上特点，术后加强呼吸道管理、口腔护理、移植肌皮瓣的观察护理及营养的供给至关重要。本组病例经精心护理无一例并发症且术后各项功能恢复良好，提高了患者的生存质量。

参考文献

[1]邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第4版.人民卫生出版社，2001，453-459

[2]方秀新主编.整体护理查房.第1版.科学技术文献出版社，2003，267-268

[3]李晓娟.17例舌骨下带血管蒂肌皮瓣舌再造术的护理体会.当代护士，1999，1：35

[4]刘翠兰，孙彩霞，江琳艳，林晓静.舌癌前臂游离皮瓣修复术围手术期护理[J].护士进修杂志，2008，12（24）：2260

[5]李卫国，李劲松，吴新中，蒋立坚，艾虹.带蒂胸大肌肌皮瓣修复晚期舌癌根术后缺损[J].新医学，2008，39（9）：582