关于胸腰椎骨折合并截瘫的围手术期护理

： 【关键词】胸腰椎骨折 截瘫 围手术期 护理

胸腰椎骨折是脊柱外伤中最常见的一种类型，常合并脊髓或马尾损伤导致截瘫，造成不同程度的残废，需早期行椎板切除椎管减压、脊柱内固定术，但患者常因创伤严重，合并截瘫等情况，增加了护理的难度。我科2007年9月至2009年9月共行66例手术治疗胸腰椎骨折，重视围手术期护理，护理效果满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人66例，其中男46例，女20例，年龄17～68岁，平均40岁，均为胸腰椎骨折合并截瘫，完全性截瘫12例，不完全性截瘫54例。受伤至手术时间4～72小时，脊柱骨折类型：压缩型骨折15例，爆裂型骨折37例，骨折脱位型14例；单节段骨折42例，多节段骨折18例，跳跃性骨折6例。

1.2 手术方法简介 手术均在气管插管全麻下进行，患者取俯卧位，以骨折部位为中心背部正中切口，显露至骨折部上、下各一节段，于其左右侧各打椎弓根螺钉，安装连接棒，适当撑开后固定，椎板切除减压，清理椎管内的碎骨块。

2 护理方法

2.1 术前护理 焦虑、恐惧、悲伤是患者普遍存在的问题。术前应积极同患者及家属沟通，建立良好的护患关系，向病人及家属解释手术的必要性，从不同角度讲解手术方式和术中麻醉情况，以及术后的康复知识，使病人在心理上有充分准备，能够配合手术，增强战胜疾病的信心。胸腰椎骨折病人往往合并有其它内脏器的损伤，术前应认真监测生命体征的变化，评估有无腹痛，皮肤颜色及肢体温度改变，评估尿量、尿色，以掌握病情变化。需对神经损伤情况全面了解，鼓励患者做扩胸、深呼吸运动预防术后肺部感染，防止感冒。向患者作必要的术前指导，一般常规检查、血常规、凝血功能、血型、感染四项，心电图、备血、备皮，术前通知禁食12小时、禁饮4小时以及手术时间，取得患者配合。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察：持续监测患者心电、血压、血氧饱和度及心率的变化。负压引流液观察：严密观察负压引流液的量、颜色、性状，注意引流管有无堵塞，确保引流通畅，并防止逆行感染，引流液24小时少于50ml时，可拔除负压引流管。如果引流液多，24小时超过400-500ml，色淡，质稀薄，则可能有脑脊液渗漏的发生。本组2例患者分别于术后12小时和17小时，出现负压引流量>400ml，色淡、质稀薄等脑脊渗漏的情况，经拔除负压引流管，切口多层敷料加压包扎，取头低位等措施，3天后脑脊液渗漏停止，患者未出现头痛、头晕等不适情况。其他病例术后48小时内，均顺利拔出引流管。

2.2.2 脊髓神经功能恢复情况观察 术后定期观察双下肢感觉、运动及大小便的情况，与术前进行对比[1]，并动态观察其变化。

2.2.3 留置尿管的护理 选择略细于患者尿道的硅胶导尿管，此类尿管生物相容性好，可减少对尿道黏膜损伤及刺激，且管壁薄，内径相对粗，尿流快，不易沉积[2]，导尿时严格无菌操作，保持尿道、会阴的清洁；鼓励患者多饮水，每日2500 ml～3000ml；生理盐水500ml、庆大霉素8万单位膀胱冲洗，每日2次；术后2-3天即行夹闭尿管训练，定时关闭尿管，训练膀胱的感觉及收缩功能，防止发生膀胱挛缩，一旦患者有较强便意时，即可拔除尿管。本组患者有56例在住院期间恢复自主排尿功能。10例患者带尿管出院，院外期间，继续指导患者进行膀胱括约肌功能训练，2-3月后均恢复规律排尿。

2.2.4 防治便秘 (1)合理饮食，注意食物品种搭配，适当食用粗纤维食品，如芹菜、韭菜等。(2)训练定时排便习惯，按摩患者腹部，方法是沿结肠走向，自上而下在腹壁上按摩，促进肠蠕动。(3)每日定时做肛门按摩，刺激肛门括约肌，反射性引起蠕动。通过上述方法使患者形成每日规律性排便1次，3天以上无大便，可遵医嘱给患者缓泻药物或灌肠。

2.2.5 体位护理 胸腰椎爆裂骨折并截瘫患者，术中后路减压，脊柱的稳定性差，因此应严格卧床休息。

术后平卧硬板薄软垫床2小时，以压迫伤口减少出血[3]。2小时后定时为患者翻身，翻身时保持脊柱生理轴线，否则容易发生椎体高度丢失，脊柱力线改变，导致手术内固定物松动或断裂。翻身时保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上，瞩患者不可强行自主翻身、头部和臀部不可同时放置高枕、厚垫，避免脊柱不正当用力或扭曲。卧床期间定期帮助患者翻身，局部按摩，预防褥疮发生。鼓励患者深呼吸，将痰咳出，防止肺部感染。

2.2.6 预防烫伤 截瘫患者因感觉减退，极易发生烫伤或冻伤，因此应教育患者陪人慎用热水袋，洗澡、洗脚时水温应低于正常人，局部热敷时，水温保持在50度为宜，如需要灌肠时，灌肠液温度为39度，防止发生烫伤。

2.2.7 康复锻炼 心理康复是功能康复的枢纽，积极调动心理因素，使其能主动的参与功能康复训练，树立其康复的信心，教会患者康复训练的方法及注意事项。康复训练的方法包括腰背肌训练、四肢关节肌肉锻炼等。病人术后应保持正确体位，观察双下肢功能及血运情况。正确卧位，利于减轻切口张力，促进愈合，减轻疼痛，便于肢体活动。患者术后应保持脊柱水平平卧于板床上，术后24小时严密观察双下肢神经功能、远端血运情况，如肢端颜色、温度、感觉、足背动脉搏动及背伸、跖屈运动。通过观察护理，及时发现肢体血运及神经功能障碍。 3 结果

本组66例手术，切口均Ⅰ/甲愈合，住院时间7～14天，平均10天，期间除2例患者发生下肢皮肤褥疮，其余患者均无褥疮，无尿路感染及其他护理并发症，护理效果满意。

4 讨论

因胸腰椎骨折病人术后要求制动，机体抵抗力下降等原因，有皮肤完整性受损的危险，预防褥疮的发生是术后护理的关键。常规给病人睡气垫床，术后6小时开始更换卧位，做到勤观察、勤按摩、定时更换体位。神经受损者大小便训练是康复的一个重要项目，受伤后病人往往无法自解小便，应留置导尿管。对神经性膀胱痉挛者，让病人定时定量喝水，使膀胱蓄尿，定时松开导尿管夹引流膀胱内尿液。对神经性松弛膀胱的训练，教病人定期用力收缩未麻痹的腹肌及横膈，或用双手握拳顺着输尿管方向压迫下腹部以压出小便。术后因放置导尿管时间长，有泌尿系感染的危险者应保持导尿管引流通畅，鼓励病人多饮水，病情稳定后可取半卧位，每日冲洗膀胱。同时尽早开始训练反射性膀胱收缩功能，入院后第2天即可开始，每2～4小时放尿1次，2～3周后拔除导尿管，鼓励病人感觉膀胱充盈的情况下，用手按压排尿。因术后卧床时间长，肠蠕动减弱，有便秘的危险。故应加强病人的饮食护理，关心病人排便情况。鼓励病人多进食蔬菜、新鲜水果及含纤维素类食物，养成定时排便习惯，必要时可用番泻叶或开塞露通便［4，5］。对大便失禁的病人，给高纤维饮食与足够的水分，依病人习惯在某一餐前给轻泻剂，饭后当病人有便意时，教病人用腹压来引发排便，每天固定时间训练，避免病人超过3天不解大便。胸腰椎骨折并截瘫的病人肢体功能障碍，故应适时正确的功能锻炼，对保持关节的活动性、促进全身神经肌肉组织的功能恢复有重要的作用，因此病人从入院第1天起，即应指导四肢诸关节进行主动或被动功能活动。术后同样应早期进行运动，先鼓励做双下肢远端功能锻炼，促进血循环，病情稳定后，指导病人进行腰背肌功能锻炼，促进复位后的脊柱稳定，增加腰背肌肌力，亦可避免或减少后遗症慢性腰痛[6]。

出院指导 全面评估患者生理、心理及社会状态，确定护理诊断，制定护理措施，强化出院后的自我康复锻炼，尤其注重心理康复，保持情绪稳定，注意生活安全，调节饮食结构，定期到医院复诊[7]。

胸腰椎骨折合并截瘫的发病率日趋上升，且发病年龄多在青壮年，常造成劳动能力的丧失，因此应注重心理疏导，使患者树立战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理。同时要密切观察病情变化，给予正确的康复指导，教会患者正确的功能锻炼是取得良好疗效的另一重要因素。

参 考 文 献

[1] 陈玲.椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折的术后护理[J].护士进修杂志，1999，14(11):31.

[2] 许宏，肖莉萍.留置导尿相关感染的研究进展[J].护士进修杂志，2005，20(1):7-8.

[3] 何敏娟，康丽.应用椎弓根钉系统治疗特发性脊柱侧凸的护理[J].中华护理杂志，2001，36(10):748.

[4] 沈宏生，平进忠，邱松.椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（10）：856-857.

[5] 王伟.胸腰椎骨折的功能康复［J］.局解手术学杂志，2006，15(2):103-104.

[6] 丁毕兰.胸腰椎骨折伴截瘫患者手术治疗的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2005，8(2)16:1489.

[7] 李春萍，李秀霞.38例胸腰椎骨折患者的护理体会［J］.现代护理，2007，15（6）：99.