关于1例胸腔镜下食管癌术后并发胸内吻合口瘘的护理

【关键词】 胸腔镜食管癌 吻合口瘘护理

随着外科医学的发展，越来越多的腔镜手术应用于临床，此种手术对病人创伤小，出血少，术后恢复快。我院近年来开展了胸腔镜下食管癌根治术，取得了一定的成果，但也不都是一帆风顺，最常见的并发症就是吻合口瘘，而护理质量的高低与治愈率有着密切的关系，因此正确的护理吻合口瘘患者极其重要。

1 临床资料

患者陈某某，男性，48岁，消瘦，因食管中下段癌入院，入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于入院后第四天在全麻胸腔镜下行食管癌根治术，术后第10天发生胸内吻合口瘘，予保守治疗后治愈，现将护理体会总结如下：

由于此病人于左颈部行胃食管端侧吻合，在将成型后的管状胃从腹腔拉至颈部做吻合时由于距离的问题必须截断胃左动脉，胃右动脉和胃短动脉，只保留了胃网膜右动脉对管状胃进行营养，由此可知吻合口的血运较传统胸内吻合差，而此病人的吻合口又下滑至胸顶，故发生了胸内吻合口瘘。

2 护理

2.1早期发现，手术后应密切观察病情变化，此病人于术后第10天突发胸闷气急，体温高达38.5℃x，HR120次/分，R30次/分，于吞服泛影葡胺行胸部CT造影明确胃胸内吻合口瘘。

2.2持续胸腔冲洗与持续胃肠减压，此病人一经确诊为胸内吻合口瘘后，立即在DSA室放置胸腔引流管，置入胃管及置入十二指肠的复尔凯营养管。采用外用生理盐水对胸腔持续冲洗，冲洗量及速度根据引流液的性质而定，此病人最初一星期冲洗量为3500ml/d，冲洗液的温度为35℃左右，冲洗速度为每4-6小时冲洗500ml，逐渐过渡至12小时冲洗500ml，逐渐停止。

2.3此病人最初引流液的性质为淡黄色，微臭，此后引流液的颜色逐渐转清，无味。在冲洗液的输液器上注明醒目的标志，每24小时更换一次输液器，严格的遵守无菌操作原则，防止感染。在进行持续冲洗的同时进行持续肠胃减压，有效的胃肠减压，可降低胃腔内压力，使吻合口处在无张力状态下，有利于吻合口愈合。此病人采用持续低负压吸引连接胃管进行胃肠减压。低负压吸引的负压值在8KPA，应记录24H的冲洗出入量，注意出入量的平衡。在进行低负压吸引时，应注意负压装置有无漏气，减压是否有效。引流液应及时倾倒，胸腔引流管及胃管都应妥善固定，防止滑脱。3、营养支持：吻合口瘘发生后，应尽早加强营养，促使吻合口的愈合，此病人采用静脉营养与肠内营养的方法，当肠内营养达到2000ml/d时，停止静脉营养，并检测血液的生化指标。使用肠内营养应注意： 2.3.1向患者及家属解释空肠营养管的作用。应妥善固定防止滑脱。此病人采用鼻贴加棉线及保险法固定。

2.3.2每天进行肠内营养时应用温开水20-30ml冲洗管腔，保持管道清洁通畅。我院规定在使用肠内营养液时，应班班冲洗。更换营养液时也应冲洗，结束后再次冲洗。有效的防止管腔堵塞现象。此病人采用百普力+牛奶。

2.3.3我院采用加温器对肠营养液进行加温，温度保持37℃左右。灌注量应由少量开始由于此病人已是术后第10天，故速度开始时为100ml/h，后逐渐增加至200ml/h，采用肠内营养输液泵控制速度，并告之患者进行营养时取半卧位。此患者在使用肠内营养期间未发生腹泻、腹胀、腹痛。

2.4口腔护理。一旦确诊为胸内吻合口瘘后，立即予禁食，并向患者及家属讲解禁食的目的及意义。每天两次口腔护理，并指导患者可用温开水漱口，缓解口腔不适，教会患者怎样有效咳嗽排痰，以预防肺部并发症的发生。

2.5心理护理。由于发生吻合口瘘后患者住院天数增加，经济压力加重，家属也会出现疲倦等因素，患者会出现不良情绪，会延缓吻合口的愈合。作为护理人员应加强和患者的沟通，鼓励患者说出心里感受，掌握患者的心理状况，使患者对医护人员产生信任感，有利于吻合口瘘的愈合。

3 小结

胸腔镜下食管癌术后，胸内吻合口瘘发生后通过对此病人的护理，应严密观察病情，保持有效的冲洗及引流，保证营养供给是吻合口瘘愈合的关键，患者在发生吻合口瘘10天后停止胸腔冲洗，停止胃管低负压吸引，体温正常，无胸闷气急，复查CT显示吻合口瘘愈合予出院。