慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的护理体会

【摘要】 本文报道了1例特殊性慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的病例。在临床护理中采取了基础护理、胸腔闭式引流负压吸引术的护理、呼吸道管理、营养支持、心理护理等具体措施，取得了良好效果。

【关键词】 慢性阻塞性肺气肿 自发性气胸 护理

自发性气胸是常见急重症之一，须及时诊断治疗和护理，特别是慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸，尤应引起重视。我科诊治了1例慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸病例，经采取相应的护理措施，取得了良好效果，现总结如下。

患者男性，42岁。诊断为慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎病史20余年。近5年活动后胸闷、气短逐渐加重，曾2次因慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，5次因并发自发性气胸入院。在我科经抗感染平喘化痰及胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流后好转出院。2002年6月24日无明显诱因下突感胸闷、气急、胸痛、面色苍白、全身冷汗，吸氧后不能缓解。胸片提示：肺气肿伴双上肺纤维灶左侧气胸，左肺受压约40%或以上，左下少量胸腔积液。

查血气分析:ｐＨ:7.307，ＰＣＯ2:77.3 ｍｍＨｇ，PＯ2:70.0 ｍｍＨｇ，剩余碱11.5 ｍｍｏｌ/Ｌ。入院后即给予胸腔穿刺抽气，抽出气体约1 250 ｍｌ，患者自觉憋气症状好转。2006年6月29日患者再次出现呼吸困难、端坐位、不能平卧、面色紫绀。急测指尖SpO2为74%，床边胸片示左侧气胸，肺压缩约25%，右上肺肺大泡，右侧肺气肿，行负压胸腔闭式引流术，引流出大量气体后患者自觉胸闷气急有所缓解，可半卧位休息。7月22日复查胸片示:左侧少量气胸、慢性支气管炎、肺气肿、左侧胸腔少量积液，试行夹闭负压胸腔闭式引流管48 ｈ，再拍胸片肺仍复张，拔出胸腔闭式引流管，康复出院，具体护理措施如下：

1 基础护理

患者绝对卧床休息，禁止下床活动，协助患者采取舒适的体位，如:抬高床头或半卧位。持续低流量吸氧，并给予以湿化，以预防气道干燥引起呛咳。严密观察呼吸频率、节律、深浅度、紫绀及呼吸困难的程度。

2 胸腔闭式引流负压吸引术的护理

2．1 胸腔闭式引流负压吸引的目的和方法

是留置胸导管经负压装置抽吸积液、积气，使肺脏尽快膨胀，保证气体在肺内交换正常进行，促使静脉向心回流［1］。其方法需3个引流瓶:Ａ瓶为集液瓶，瓶盖的一根玻管与胸腔引流管相连，另一根玻管与Ｂ瓶(水封瓶)相连并置液面下1 cm～2 ｃｍ，Ｂ瓶上的另一玻管与Ｃ瓶(调压瓶)相连。

Ｃ瓶瓶盖上插入3根玻管，其长管为调压管，置于液面下12 cm～20 ｃｍ，吸引负压的大小=调压瓶内调压管插入液面下的深度-水封瓶内玻管插入液面下的深度［2］。其中一根短玻管接负压装置。

2．2 负压吸引过程中的观察

负压吸引过程中要观察引流液的量、色、排出速度及排出量，引流管道是否通畅，不使管道受压、扭转、脱落，水封瓶要低于患者胸腔，以免瓶内液体倒流入胸腔引起感染。

若遇引流管阻塞时可冲洗或更换。可采用定时挤捏引流管的方法以明显减少阻塞的发生率，应帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅［3］。

2．3 患者的观察护理

观察患者的反应，注意有无胸闷、气促、气管是否居中，两肺呼吸音是否对称，以及生命体征、发绀等情况［4］。

2．4 停止负压吸引的观察护理

根据病情遵医嘱停止负压吸引，观察患者有无胸闷、胀满、呼吸困难，发绀是否加重等情况，如有应安慰患者不要紧张，开放负压吸引，通知医生。

3 呼吸道管理

3．1 详细观察咳嗽及咳痰情况，记录痰量及痰的外观，遵医嘱给予抗炎、平喘、止咳化痰、纠正酸碱电解质紊乱等常规药物治疗。

3．2 病房温度、湿度

保持病室温度在18℃～20℃，湿度50%～70%，定时开窗通风，并减少呼吸道疾病的传播。

3．3 呼吸兴奋剂的使用

3．3．1 使用呼吸兴奋剂的目的

呼吸兴奋剂可选择性地兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体，化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，解除呼吸抑制，改善肺通气功能，使缺氧和二氧化碳潴留改善，减轻脑缺氧、脑水肿［5］。

3．3．2 使用呼吸兴奋剂时静脉用药速度及观察用药后的反应 我科常规使用可拉明1.875 ｍｇ（5支）加入500 ｍｌ液体中静脉滴注，用药后要注意观察患者的神志、呼吸节律、咳嗽、气喘及血气分析情况。

3．4 鼓励患者深呼吸，咳嗽排痰

向患者说明咳痰的重要性，指导患者有效的咳痰。一般来说，呼吸科患者通常采用“二步咳痰”法或协助患者扣背排痰，并在必要时行雾化吸入。

但此患者却不能采用上述方法，因为用力扣击易导致患者肺大泡破裂，而雾化吸入也易使患者出现由于对气雾高度敏感而导致呛咳［6］。针对患者的这些问题，我们鼓励其翻身，定时深呼吸、咳嗽以加速胸腔内气体及痰液排出，使肺早日复张。

3．5 记录患者的液体出入量

在病情许可的情况下给予充足的水分，以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复，利于痰液的排出，每日饮水量应为1 500 ｍｌ。

4 营养支持

4．1 营养不良的相关因素

患者在近10年疾病过程中体重显著的渐进性减轻，体形消瘦。因各种因素如气促:肺内残气量及肺总量的增加，胸腔积液积气，使隔肌下降致胃容量减少；抗生素和茶碱等药物对胃黏膜的刺激等造成胃肠道功能紊乱；精神因素如紧张、恐惧、疲劳感等影响食欲；肺部疾病引起的肺顺应性下降，气道阻力增加，呼吸肌收缩效率减低，使呼吸功能增加；从而导致或加重营养的摄入不足。

4．2 饮食指导 嘱患者合理的搭配饮食以提供足够的营养，如多进食高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化等饮食，适当增加含游离脂肪酸较丰富的食物，如植物油、海产和鱼类食品；减少钠盐的摄入，以免引起钠水潴留；避免进食含糖量高的食物，以免引起痰液粘稠；少量多餐，减少用餐时的疲劳；进食后漱口，保持口腔清洁，促进食欲；同时防止因便秘造成排便费力导致肺泡破裂，再次发生气胸。

5 心理护理

5．1 患者存在的心理问题

因慢性阻塞性肺气肿是一组慢性炎症疾病，反复咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难，致使身心不适，活动受限。

由于疾病呈慢性进程，迁延不愈，气胸又极易复发，致使患者肺功能及体质每况愈下，劳动能力日益减退，需要长期就医，容易产生消极悲观、抑郁、焦虑、烦躁，遇事易激怒等负性情绪，或是出现过度对躯体关注、过度对药物依赖等情况。同时也会使恢复期患者因害怕活动诱发或加重症状而不配合功能锻炼，影响治疗效果。

5．2 措施

鼓励患者树立信心，积极配合治疗，尽量排除恐惧、忧虑的心情。护理人员在操作过程中动作要轻柔、耐心、细致，多向患者做解释工作，以取得患者的理解和配合。

在帮助患者维持良好的情绪基础上，要对患者家属讲解疾病相关知识，使家属了解患者的心理问题及抑郁、焦虑的原因，从而得到患者家属对患者的理解与支持。指导和帮助其建立健康的行为模式，如嘱患者戒烟，循序渐进地进行呼吸肌功能锻炼和适当体育锻炼，以提高患者的生活质量，促进患者早日康复。

综上所述，，慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸患者病程长、病情重、体质弱、变化快，易发生呼吸衰竭而危及生命。

因此，须采取积极的治疗措施如:给予吸氧、止咳化痰、解痉、纠正酸碱电解质紊乱，使用呼吸兴奋剂等药物治疗，并及时有效地进行胸腔穿刺抽气，或胸腔闭式引流以缓解症状。对肺压缩20%以下，无明显气急症状者，可单纯卧床休息，自行吸收;若积气不吸收，应行胸腔穿刺抽气。对于张力性、交通性及双侧气胸，或多次抽气无效的闭合性气胸，应采取胸腔闭式引流负压吸引，如经内科保守治疗肺复张不理想的患者，可能存在支气管胸膜瘘或胸膜粘连而限制肺复张但能耐受手术的患者可行胸外科治疗。同时，还应积极治疗原发病，控制感染，加强营养支持等，以促进裂口的愈合。并且，认真观察病情变化，加强基础护理及注重患者的心理护理也尤为重要。