全胃切除术后继发急性肠扭转的围手术期护理

【关键词】 全胃切除术 继发 急性肠扭转 围手术期 护理

全胃切除术一般用于治疗胃体和贲门胃底区的恶性肿瘤。消化道的重建对于减少术后并发症有重要价值。消化道重建术后远期继发急性肠扭转、肠坏死临床上非常少见，国内只有零星病例报道[1]。本次研究对6例全胃切除术后继发急性肠扭转、肠坏死的围手术期的护理体会总结并报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料绍兴市人民医院2001年5月至2008年11月收治全胃切除术后继发急性肠扭转、肠坏死患者6例，其中男性5例，女性1例。年龄54～72岁，平均(58.46±11.62)岁。6例患者均有全胃切除手术史，发病至就诊入院时间1～18 h，平均为(4.72±2.15) h；入院至手术时间最短为1 h，最长为12 d。临床表现以腹痛腹胀为主，伴陈发性疼痛5例、持续剧烈疼痛1例。6例均肛门停止排便排气，伴有恶心、呕吐5例、1例呕吐物为咖啡样。6例腹部均有不同程度的隆起和腹部局部或全腹压痛，有腹部移动性浊音2例，有肠鸣音亢进和气过水音4例，有肠鸣音减弱或消失2例。体检：X线腹部平片均提示肠腔内多个、大小不等的气液平面，发现卵园形巨大肠袢1例。腹部B超检查4例早期无明显异常发现，2例腹腔内不同程度的积液，肠壁明显增厚，但未发现腹腔内肿块。3例行CT检查提示部分小肠扩张和积液，未发现其他异常病变。腹腔诊断性穿刺抽出暗红色血性腹腔液6例。

1.2治疗方式6例均经保守治疗无效后均行剖腹探查，其中2例松懈索带粘连，扭转小肠复位后肠腔减压，热盐水湿敷后小肠恢复血液循环，未作肠段切除；1例术中发现内疝， Braun吻合处及以下至回盲部3 cm处的小肠扭转、坏死，切除坏死肠管后，游离回盲部、升结肠，回肠与屈氏韧带以下3 cm的输入袢（空肠）吻合；3例术中发现扭转小肠不同程度的缺血、坏死，均行坏死肠段切除后，肠管端端或端侧吻合术。术后严密观察，做好症状护理、并发症及生活护理。

2结果

6例均治愈，发生吻口瘘1例。随访时间1.5～5年，其中4例分别在出院后7、9、11、14个月死于严重营养不良和多器官衰竭；1例长期依赖全肠外营养生存；1例患者恢复后能参加轻便体力劳动。

3护理体会

3.1术前护理

3.1.1心理护理本次研究的患者年龄都较大，因患者已了解自己行全胃切除手术的病情，对再次发病住院均抱有紧张、恐惧心理；对疾病治疗缺乏信心，尤其是家属非常担心肿瘤的复发。由于一时不能缓解剧烈的腹痛，给患者增加了烦躁和焦虑心理。医护人员应该与病人及其家属多沟通、多交流，关心体贴病人，建立相互之间的信任感，减轻病人和家属的心理压力，保持心情舒畅，避免情绪激动掩盖症状。

3.1.2密切观察腹部变化全胃切除术后远期继发急性肠扭转病人的主要临床表现为腹胀腹痛，腹痛多为陈发性，腹痛的性质改变是急性肠梗阻病情恶化。本次研究采取了以下护理措施：①密切观察病人生命体征，如早期出现休克症状时要分析与腹痛、补液的关系；②密切观察腹痛的变化，可有突然加剧或疼痛突然消失的变化；③密切观察腹部体征，是否有腹膜刺激征或有固定局部压痛和反跳痛变化；④密切观察呕吐物及胃肠减压液的多少，性质的改变有助于诊断。

3.2术后护理

3.2.1引流管护理术后腹腔引流管、胃管及尿管的护理十分重要，要保持各引流管的通畅，防止打折，堵塞等。本次研究６例术后均放置1～2根腹腔引流管，通过观察引流液量的多少和颜色可判断术后早期有无出血；后期则可观察腹水的情况、是否存在胆瘘、胰瘘、淋巴瘘和肠道吻口瘘。胃管引流术的量性状可观察肠道吻合口是否有出血，肠管是否再次坏死。本次研究有1例术中发现吻合口的肠管水肿明显，术后胃肠引流管每天引流出淡血性液体50～100ml，术后14d引流出暗红色血液时报告医生，立即进行CT、B超检查，提示肠腔内血块团，诊断为吻合出血或吻合口瘘发生，应持续胃肠减压、禁食，及时做好术前准备，施行再剖腹手术，术后加强营养支持和抗感染治疗，避免了生命危险。

3.2.2切口护理全胃切除术后远期继发急性肠扭转的病人，肠扭转、肠坏死手术往往造成腹腔和切口污染，加上腹壁原有的疤痕组织，局部的血液循环较差，易发生感染。须观察切口处的皮肤有无红、肿、热、痛，有无渗液及硬结等。 发现上述情况时间隔减张拆线，红外线或频谱照射等相应的处理，防止伤口裂开。

3.2.3营养支持护理营养支持是全胃切除术后远期继发急性肠扭转、肠坏死，小肠广泛切除术后恢复的重要手段。术后1～7d，病人处于禁食、胃肠减压，短期内肠腔吻合口尚未愈合，又不能从消化道获得足够的营养支持，给予完全胃肠外营养。本次研究1例术后小肠只存3cm是属于超短肠综合征，大部营养物质来源于全肠外营养。

3.2.4并发症的观察与护理并发症的观察是肠扭转、肠切除术后重要的护理工作，术后3～7d若患者出现体温升高、腹痛、烦躁、冷汗、血压变化，或胃管引流液量和颜色的变化，腹腔引流管引流量突然增加，或伤口敷料被腹水浸湿，则发生了吻合出血或吻合口瘘可能。