外科胆道手术细菌感染及细菌对抗菌药物敏感性的调查与研究

在普外科，胆道疾病占有重要比例。其中大部分患者需要手术治疗，由于抗生素新药的飞速发展，细菌的耐药性不断增加，面对普外科胆道感染和抗感染这一现状，笔者对226例病人术中胆汁培养阳性及其药物敏感性测试结果总结分析如下。

1 资料与方法

本组226例，男105例，女121例；年龄27～82岁，平均47.2岁。单纯胆结石133例，慢性胆囊炎不伴急性感染19例，急性感染者、急性胆囊炎、急性胆管炎47例，伴有阻塞性黄疸者23例，2次胆道手术者4例。术中用无菌注射器抽取胆汁5 mL，置入无菌培养管，如同时行胆道探查亦抽取胆总管内胆汁5 mL。抽取物送微生物室进行分离、培养，用VitekAms system鉴定到种，药敏用改良KirbyBauer法，按NCCLS规定判定和处理。

2 结果

2.1 菌种分布 226例中，共培养出细菌77株，其中大肠埃希菌19株(24.7%)，克雷伯杆菌14株(18.2%)，铜绿假单胞菌14株(18.2%)，肠球菌10株(13.0%)，枸橼酸杆菌8株(10.4%)，变形杆菌5株(6.5%)，草绿色链球菌2株(2.6%)，金黄色葡萄球菌5株(6.5%)。单纯胆结石133例中，胆汁培养阳性者7例；慢性胆囊炎不伴急性感染19例中，胆汁培养阳性者5例；急性感染、急性胆囊炎、急性胆管炎47例中，胆汁培养阳性者26例；伴有阻塞性黄疸23例中，胆汁培养阳性者16例；2次胆道手术4例中，胆汁培养阳性者为4例。在胆汁培养阳性的58例中，有19例混合感染，其中混合铜绿假单胞菌感染者11例，大肠埃希菌及克雷伯杆菌混合感染5例，肠球菌混合感染1例，金黄色葡萄球菌混合感染2例。＜60岁组胆汁培养阳性率为21%，≥60岁组为64%，呈显著性差异(P＜0.01)，共培养出细菌77株。

2.2 药敏结果 见表1。

3 讨论

近年来，胆道疾病发生率逐渐增加，对我科胆道手术感染的状况，还没有很详尽的第一手资料，临床上多半是经验性用药，不但加重患者经济负担，还造成不必要的抗生素耐药，甚至二重感染。通过研究结果的分析，了解胆道感染菌种类及药物敏感性，从而指导临床抗生素的应用。

3.1 胆道感染的细菌培养结果分析 正常人的胆汁和十二指肠液是无菌的，在致病因素诱导下，可产生细菌异位，转移到胆道产生致病作用。以往文献报道胆道感染［1，3］常见有大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、绿脓杆菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌、放线菌和厌氧菌。文献报道［4］80年代末到90年代初，胆道感染80%以上为大肠埃希菌、克雷伯杆菌和二者混合菌感染。

上个世纪末，随着抗生素种类不断增加，在外科的临床工作中，抗生素的滥用引起胆道菌群失调，增加了细菌的耐药性。多种耐药菌株的出现，成为胆道感染难防难治的主要原因。本组总结了近一年来本科术中胆汁培养细菌阳性例数77株。以大肠埃希菌19株(24.7%)，克雷伯杆菌14株(18.2%)，铜绿假单胞菌14株(18.2%)，肠球菌10株(13.0%)为主。对比80年代末到90年代初时，大肠埃希菌、克雷伯杆菌感染比例已明显下降［2，3］，与此同时绿脓杆菌及肠球菌感染率明显上升，同时葡萄球菌本不易在胆汁中生长，亦不是致病菌，但近年来发现也参与胆道感染其中，起着不容忽视的作用。菌种增加很大程度上给外科临床工作带来了很大困难，这无疑给我们临床工作中滥用抗生素敲起了警钟。因条件所限本实验未做厌氧菌培养，但卢云等［5］对59例胆道疾病患者胆汁进行厌氧菌培养，结果检出率为52.5%，其中以脆弱类杆菌为主。黎沾良等亦报道厌氧菌中脆弱类杆菌在胆道细菌的出现率中占第三位。可见厌氧菌在胆道感染中所占地位也不容忽视。 表1 药敏结果（略）

3.2 细菌培养阳性率与病情 据文献报道，胆汁细菌培养阳性率随疾病严重程度加重而增加，通过对比，单纯胆结石和慢性胆囊炎的患者细菌培养阳性率较低，故此类患者术前可少用或不用抗生素；而急性炎症和阻塞性黄疸病人术前应常规给予抗生素。

3.3 细菌培养阳性率与年龄 本研究与既往研究的年龄与细菌培养结果的关系一致。

3.4 胆道细菌的药物敏感性分析及胆道感染抗菌药物的选择 由于临床抗生素的广泛使用，多种耐药菌株出现，成为胆道感染治疗的重点和难点所在。根据以上结果分析，广谱青霉素对G+细菌有一定疗效，但对于G-细菌效果较差，胆道感染以G-细菌感染为主，所以不适合应用。第二代头孢对大多G-细菌有一定疗效，对绿脓杆菌效果较差，对部分G+细菌敏感，可用于治疗轻度感染。第三代头孢是临床上常用的一类抗生素，对大部分的G-及G+细菌效果显著，其中又以头孢他定和头孢哌酮加舒巴坦疗效更好。四代头孢(头孢吡肟)对绝大多数的细菌都敏感，抗菌谱广，但其价格昂贵限制其使用，可以作为临床重度感染和混合感染的首选药物。炭青霉烯类药物抗菌谱广，可作为临床上治疗胆道感染的首选药物。喹诺酮类药物胆汁浓度远高于血药浓度，本是治疗胆道感染的理想药物，但由于近年来临床工作中的盲目应用，造成耐药性增高，可以把它们作为感染后根据药敏试验选择药物之一，不适合首选应用。氨基糖甙类胆汁浓度一般低于同期血药浓度，药敏结果对大部分细菌耐药，加之毒副作用较大，不主张在临床应用。必要时可行细菌培养，根据药敏回报的结果调整抗生素的使用。

参 考 文 献

［1]王梦龙.胆病患者的胆汁细菌［J］.中华消化杂志，2007，(8):56.

［2]Mull El，Pitt HA，Thompson JE，et al.Antibiotics in infections of the biliary tract［J］.Surg Oynecl Obtet，2006，(165):285.

［3]Lewis RT，Goodall RG，Marien B，et al.Biliary bacteria，antibiotic use，and would infection in surgery of the gallbladder and common bileduct，Arch Surg，2007，(122):44.

［4]黄美雄，曹金铎.胆道手术病人胆汁培养100例分析［J］.青海医药杂志，2006，(6):31-34.

［5]卢 云，石景森.胆囊结石病人胆汁内厌氧菌检测及药敏分析［J］.中国实用外科杂志，2006，(18):604-606.