药物难治性癫痫外科治疗的临床研究

作者：尹连虎 吴承远 曲元明

【摘要】 目的 本旨在探讨并完善对药物难治性癫痫的外科手术，并对疗效的因素进行统计学，期望确定影响预后的相关因素和各种癫痫发作的最佳治疗方案。方法 采用脑电图、CT、MRI等影像学技术，对53例不同发作类型需要手术治疗的难治性癫痫患者进行术前致痫灶定位，分别对患者行不同方法的手术治疗。结果 经过1～6年的随访，总有效率达90%。术后疗效与手术方式、癫痫的发作类型、起病年龄、发作次数、脑电图背景及智商等因素之间显著相关。结论 手术是解除或减轻药物难治性癫痫患者痫性发作的有效方法之一。 【关键词】 难治性癫痫 神经外科手术治疗 临床研究 Clinical study on the surgical management of intractable epilepsy 【Abstract】 Objective To investigate and perfect the surgical treatment methods of the intractable epilepsy.To analyze the relative factors with postoperative results，to determine the prognostic factors and the most favorable type of operations to each kind of epilepsy.Methods Epileptic focuses were determined by clinical manifestations，EEG，CT，MRI，etc.preoperatively.According to the localized focuses，53 cases were respectively performed on with different types of epilepsies.Results After a follow-up for 1～6 years (means 2.8 years)，according to the criteria of International Antiepileptic Association：it showed that the surgical effective rate was 90%. result showed that there was distinct relationship between effect and operation，seizure type，onset age，frequency，EEG and IQ.Conclusion Surgical management is an effective method that could eliminate or relieve intractable epileptic patients’ seizures. 【Key words】 intractable epilepsy neurosurgical treatment clinical study 癫痫作为一种临床上常见的综合征，是一个严重危害人类身心健康的医学难题。其临床患病率在5‰左右，现如今我国约有癫痫患者500～600万，其中约有100多万为单纯服用抗癫痫药物（AEDs）难以控制发作的患者，需要进行手术治疗。医学上将药物难以控制的癫痫称为药物难治性癫痫，而临床上一般将经过2年以上系统的AEDs治疗后，发作频率仍在每月4次以上的癫痫作为药物难治性癫痫的标准。近年来，对这类患者的外科治疗取得了肯定的进展，但是因手术标准、手术方法和仪器设备差别较大，所以治疗效果评价尚难定论。本研究术前采用多指标综合、严格地筛选，确定手术方法，选择最佳治疗方案，术中采用高精度刺激技术，综合评价手术疗效，并对相关因素进行了探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组53例患者中，男34例，女19例。年龄5～74岁，平均25.8岁。发病年龄：0～5岁5例；5～10岁13例；10～15岁7例；15～20岁8例；＞25岁20例。病程半个月～40年，平均12.3年。发作类型：全身强直阵挛性发作（GTCs）40例；复杂部分性发作（CPs）4例；GTCs+ CPs 4例；GTCs+简单部分性发作（SPs）5例。其中伴有精神障碍者7例，发育迟缓者4例，分别表现为智能减退、少语、淡漠、幻听、性情暴躁、人格及行为异常等。发作次数：每天＞1次者5例；每周＞1次者5例；每月＞4次者7例；每月2～4次者22例；每月＜2次者6例；每月＜1次者8例；出现癫痫持续状态者3例。术前药物治疗：本组患者均正规应用AEDs治疗2年以上。其中服用单一AEDs者6例；联合2种AEDs者13例；2种以上者34例。其中23例患者服用过中草药治疗，8例患者出现过药物中毒现象。2例监测过血药浓度（血清），分别为苯妥英钠15.87μl/ml，卡马西平12μl/ml。智力测验（WAIS）：28例患者术前、术后分别进行过韦氏智力量表测定，总分（FIQ）＞90分者8例，80～90分者13例，70～80分者5例，＜70分者2例。 1.2 术前致痫灶定位 电生理检查：术前均行常规脑电图(EEG)检查，包括头皮EEG、睡眠EEG、蝶骨电极和密集电极等。其中能定侧定位者29例，阳性率为29/53（54.7%），脑电图背景分析如下：正常3例；轻度异常5例，基本节律慢化及不规则化，各导联散在到低幅θ波，不呈节律，基本波波幅波律调节差；中度异常：21例，基本波波幅波律无调节，中至高幅θ波可呈节律出现；重度异常24例，α波消失，中至高幅θ波呈长程节律出现，散在大量δ波。应用24h脑电监护和视频脑电监测（VEEG）28例，能定侧定位者20例，阳性率为20/28（71.4%）。影像学检查：所有患者均行CT和(或)MRI检查，其中病灶位于额叶25例，顶叶2例，颞叶11例，枕叶1例，岛叶1例，额颞叶3例，额顶叶3例。其余7例为阴性，无器质性病灶。影像学上主要表现为局限性低密度、囊肿、钙化、占位性病变、海马硬化等。影像学上的病灶与脑电图上的致病灶基本一致者23例；脑电图上有局灶性放电而影像学上无异常者9例；脑电图上无局灶性放电而影像学上有局灶性异常者5例；脑电图与影像学定位不一致者1例。 1.3 手术方法 33例术中均行ECoG和深部电极或皮层电极监测。致痫灶切除后，再行ECoG和深部电极或皮层电极检查，确认无异常放电后才结束手术(见图1、图2)。本组单纯致痫灶切除术19例；致痫灶+多处软膜下横纤维切断术（MST）10例；胼胝体切开术6例；颞前叶切除术3例；海马、杏仁核切除术3 例；立体定向双杏仁核+Forel H区毁损术9 例；立体定向γ刀3 例。 图1 术中ECoG发现的痫样放电 图2 术中切除致痫灶后ECoG示痫样放电消失 1.4 病理检查 蛛网膜囊肿7例；退行性变4例；胶质增生5例；结节性硬化1例；脑脓肿1例；胶质瘤14例；AVM 2例；猪囊虫1例。 1.5 统计学方法 单因素对疗效的影响用Ridit 分析，多因素对疗效的影响用Multinomial Logistic 回归模型似然比检验。 2 结果 见表1～表5。本组所有病例术后均得到门诊或通讯随访1～6年。术后结果按国际抗癫痫联盟疗效评定标准分为5类：（1）满意：癫痫发作完全消失（100%），除外术后早期几次癫痫发作，或每年偶尔有1～2次发作；（2）显著改善：癫痫发作减少＞75%；（3）良好：癫痫发作减少＞50%；（4）效差：癫痫发作减少25%～50%；（5）无改善。见表1～5。发作类型、病理类型及术前脑电图背景与疗效之间无明显相关性。 表1 手术方式与疗效之间的关系 (例) 注：Ridit分析：χ2=23.3104＞χ20.005(5)=16.75，P＜0.005 表2 术后疗效与发病年龄的关系 (例)